Czy Healthcare Reform Impact Employer-Based Insurance?

Chociaż debata na temat reformy systemu opieki zdrowotnej często koncentruje się na indywidualnym rynku ubezpieczeniowym (tj. Dla osób, które nie otrzymują ubezpieczenia od pracodawcy) i Medicaid, rozpatrywane ustawodawstwo spowodowałoby kilka ważnych zmian w ubezpieczeniach, które pracodawcy oferują ich pracownicy.

Ustawa Affordable Care Act (ACA) obowiązuje od 2010 r., A republikańscy ustawodawcy pracują nad uchyleniem jej od czasu jej uchwalenia. Weteran prezydenta Obamy utrzymał prawo w nienaruszonym stanie do 2017 r., Ale po objęciu urzędu przez prezydenta Trumpa nastąpiła droga dla Republikanów, by ruszyć naprzód z ich uchylonymi wysiłkami.

4 maja ustawodawcy w Izbie uchwalili ustawę o reformie służby zdrowia, amerykańską ustawę o opiece zdrowotnej (AHCA), 217 do 213, i przesłali ją do Senatu. Ustawodawstwo wymagało 216 głosów do zaliczenia, więc wygrana była bardzo wąska.

Biuro Budżetowe Kongresu nie zdobyło jeszcze ostatecznego rachunku, zanim Izba głosowała; Trzy poprawki zostały dodane, ponieważ CBO uprzednio zdobyło rachunek w marcu, więc pełny wpływ AHCA był niejasny, nawet po tym, jak projekt ustawy przeszedł z Izby. Wynik CBO dotyczący ostatecznej wersji projektu został opublikowany 24 maja - prawie trzy tygodnie po przyjęciu ustawy przez Izbę.

AHCA: Take One

Droga do uchylenia była nieco kamienista, z ostrym podziałem wśród Republikanów Domowych pod względem tego, które części ACA powinny zostać zmienione lub uchylone.AHCA została wprowadzona w marcu 2017 r., Ale została przeciągnięta na kilka minut przed zaplanowanym głosowaniem w Izbie w dniu 24 marca po kilku godzinach debaty, z powodu braku wsparcia.

Mówca House Paul Ryan (R, Wisconsin) początkowo powiedział, że republikanie będą kontynuować inne tematy, ale do następnego tygodnia AHCA powróciła na stół. Debata od tego czasu koncentrowała się na próbach znalezienia punktu pośredniego, by zjednoczyć republikanów, którzy byli przeciwni AHCA. To było wyzwanie, ponieważ ci prawodawcy zajmują się zarówno umiarkowanymi, jak i ultra-konserwatywnymi celami widma GOP.

W marcu było co najmniej 33 republikańskich przedstawicieli, którzy sprzeciwili się AHCA i chociaż Republikanie mają większość w Izbie, mogą uchwalać ustawę tylko wtedy, gdy nie więcej niż 22 Republikanie głosują nie (wszyscy Demokraci od początku byli zjednoczeni przeciwko uchwaleniu ACA).

AHCA Z poprawką MacArthura i poprawką Uptona: 4 maja Głosowanie = zdanie

Negocjacje w kwietniu i na początku maja zawierały trzy dodatkowe poprawki: niewidoczną poprawkę do programu podziału ryzyka, poprawkę MacArthura i poprawkę Upton.

Poprawka programu niewidocznego podziału ryzyka została dodana na początku kwietnia i wzywa do 15 miliardów dolarów federalnego finansowania przez dziewięć lat, aby pomóc ustabilizować indywidualne rynki ubezpieczeń zdrowotnych.

Poprawka MacArthura, wprowadzona w kwietniu przez Rep. Toma MacArthura (R, New Jersey), pozwala państwom na zniesienie niektórych zabezpieczeń konsumenckich ACA, w tym zasadniczych wymagań dotyczących świadczeń zdrowotnych, zasad dotyczących współczynnika wieku i oceny społeczności.

Dopóki państwa podejmą bardzo podstawowe kroki w celu wsparcia swoich rynków ubezpieczeniowych, będą miały możliwość ograniczenia zakresu podstawowych świadczeń, które muszą być objęte planami indywidualnymi i małymi grupami. Umożliwiałyby także towarzystwom ubezpieczeniowym pobieranie wyższych składek od osób z wcześniej istniejącymi warunkami, które nie utrzymują stałego zasięgu. Osoba z luką w pokryciu co najmniej 63 dni w ciągu ostatnich 12 miesięcy byłaby obciążona składkami na podstawie wywiadu lekarskiego (tj. Wyższych składek, jeśli mają one warunki zdrowotne) przez pierwsze 12 miesięcy po zapisaniu się w indywidualnym planie rynkowym (alternatywnie, regularne zasady AHCA miałyby zastosowanie w państwach, które nie ubiegają się o zrzeczenie się, wnioskodawcy z luką w pokryciu byliby obciążani o 30 procent wyższymi składkami przez jeden rok, niezależnie od historii choroby).

Poprawka MacArthura uzyskała poparcie konserwatywnego House Freedom Caucus, ale zmusiła umiarkowanych Republikanów do oddalenia się od AHCA, w związku z obawą, że ludzie z wcześniej istniejącymi warunkami stracą ochronę, którą zdobyli w ramach ACA.

Poprawka Uptona, wprowadzona w maju przez Rep. Freda Uptona (R, Michigan), przewiduje 8 miliardów dolarów w ciągu pięciu lat dla państw, które zrzekną się wcześniejszej ochrony warunków, aby pomóc państwom zrekompensować niektóre dodatkowe składki, które ludzie z pre - obecne warunki by się opłacały. Chociaż istnieją obawy, że 8 miliardów dolarów w ciągu pięciu lat będzie niewystarczające i że poprawka faktycznie będzie przebiegać w różnych celach z ciągłym wymogiem ACHA w zakresie pokrycia, poprawka Upton wpłynęła na niektórych umiarkowanych w celu popierania AHCA, a projekt ustawy piął w Izbie po południu 4 maja.

Projekt Senatu

W czerwcu Senat Republikanie przedstawili swoją wersję ustawy, zatytułowaną "Ustawa o pogodzie na rzecz lepszej opieki" (BCRA). Wprowadzili kilka odmian BCRA; oto wyjaśnienie różnic między AHCA i BCRA.

Senat wprowadził także środek "uchylenia i opóźnienia", który jest zasadniczo przepakowaną wersją ustawy przyjętej przez Kongres w 2015 r. (H.R.762), ale którą prezydent Obama zawetował. Nowa wersja republikańskiej wersji H.R.3762 nosi tytuł ustawy o pojednaniu w Obamacare z 2017 roku (ORRA). Możesz przeczytać podsumowanie rachunku, jak również analizę rachunku CBO. Jest mało prawdopodobne, by ORRA wygrała wystarczającą liczbę wsparcia wśród senackich republikanów, ponieważ wielu z nich wyraziło zastrzeżenia, aby uchylić ACA bez wymiany gotowej do użycia.

Wpływ na pokrycia sponsorowane przez pracodawców

AHCA już przeszła przez Izbę, ale wersja jego Senatu (BCRA) różni się na kilka sposobów. Jeśli wersja Senatu przeminie, Izba będzie musiała zgodzić się na zmiany, zanim zostanie ona wysłana do Prezydenta.

Ale jeśli ustawodawstwo dotyczące reformy miałoby zostać uchwalone jako takie, to w jaki sposób wpłynęłoby to na osoby, które otrzymają ubezpieczenie zdrowotne od pracodawcy? Większość skupienia wokół AHCA i BCRA dotyczyła tego, jak zmieni się zasięg dla osób, które kupują własne ubezpieczenie rynkowe lub otrzymują Medicaid. Ale co z planami sponsorowanymi przez pracodawcę?

ACA spowodowało wiele zmian w sponsorowanym przez pracodawcę ubezpieczeniu zdrowotnym. Przyjrzyjmy się wpływowi AHCA i BCRA na ubezpieczenie zdrowotne, które ludzie otrzymują od swoich pracodawców.

Duże grupy: eliminacja mandatu pracodawcy

Pracodawcy zatrudniający 50 lub więcej pracowników nie będą już musieli oferować ubezpieczenia zdrowotnego. W ramach ACA pracodawcy zatrudniający 50+ pracowników muszą oferować swoim pracownikom w pełnym wymiarze opłacalne ubezpieczenie zdrowotne, które zapewnia przynajmniej minimalną wartość (tj. Pokrywa co najmniej 60% średnich kosztów medycznych). Jeśli tego nie zrobią, podlegają karze podatkowej. AHCA wyeliminowałaby tę karę, z mocą wsteczną na początku 2016 r. Zatem zasada ACA wymagająca dużych pracodawców byłaby technicznie wciąż obecna w książkach, ale nie miałoby to żadnych konsekwencji dla pracodawców, którzy jej nie przestrzegali.

Aby było jasne, ogromna większość dużych pracodawców już oferowała świadczenia zdrowotne, zanim ACA uczyniła to wymogiem.Jednak nie wszyscy oferowali pokrycia, które było zarówno przystępne (zdefiniowane przez ACA w 2017 r. Jako pokrowiec tylko dla pracowników, który nie kosztuje więcej niż 9,69 procent dochodu gospodarstwa domowego) i wyczerpujące. Niektórzy pracodawcy wymagali od pracowników płacenia składek, które nie pasowały do ​​definicji ACA przystępnej cenowo, oraz innych pracodawców - szczególnie w branży usługowej i pracy o wysokim obrocie - oferowanych "mini-meds", które obejmowały niewielką ilość opieki medycznej z bardzo niską limity świadczeń (na przykład plan, który obejmował rutynowe wizyty u lekarza, ale ograniczył całkowite świadczenia do 5000 USD lub 10 000 USD na cały rok, co nie jest daleko w przypadku hospitalizacji pracownika).

Analiza przeprowadzona przez Health Affairs na podstawie danych przedakcesyjnych (2009) wykazała, że ​​38 procent dużych pracodawców mogło zostać ukaranych w ramach ACA, gdyby ich świadczenia pozostały niezmienione po wejściu w życie mandatu pracodawcy.

Jeśli kara mandatu pracodawcy zostanie wyeliminowana, niektórzy wielcy pracodawcy mogą powrócić do oferowania nagich kości, a niektórzy mogą zacząć wymagać od pracowników, aby płacili większą część składek. Nie byłoby to popularne wśród pracowników, więc prawdopodobnie nie nastąpiłaby pełna zmiana w stosunku do zasięgu pre-ACA. Ale to jest coś do oglądania, szczególnie jeśli twój pracodawca zwiększył twoje świadczenia w ciągu ostatnich kilku lat w wyniku ACA.

Drobni pracodawcy - zdefiniowani jako mniej niż 50 pracowników - nigdy nie musieli oferować ubezpieczenia, więc uchylenie mandatu pracodawcy ACA nie miałoby na nie wpływu. Jednak AHCA i BCRA wyeliminowałyby od 2020 r. Ulgi podatkowe, które obecnie mogą otrzymywać nisko opłacani, mali pracodawcy, aby zrekompensować koszty składek do dwóch lat ubezpieczenia. Chociaż nie jest to powszechnie stosowane rozwiązanie ACA, jego eliminacja może utrudnić niektórym małym firmom pokrycie.

Biuro budżetowe Kongresu szacuje, że do 2018 r. Liczba osób objętych ubezpieczeniem sponsorowanym przez pracodawcę spadnie o 2 miliony w ramach AHCA, a do 2026 r. W sumie 3 miliony osób będzie miało pokrycie w ramach planów sponsorowanych przez pracodawcę. Zgodnie z BCRA, CBO szacuje, że 4 miliony mniej osób będzie miało sponsorowane przez pracodawcę ubezpieczenie zdrowotne w 2018 r., Ale do 2026 r. Jedynie 2 miliony mniej osób będzie miało ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę (w porównaniu z tym, jak byłoby w 2026 r., Gdyby ACA pozostały nienaruszone).

Niektóre z nich to osoby, które po prostu zrezygnowałyby z planów swoich pracodawców po zniesieniu kary indywidualnego mandatu w ramach AHCA lub BCRA. Ale inni to ludzie, których pracodawcy przestaliby oferować ubezpieczenie, gdyby AHCA wyeliminowała karę mandatu pracodawcy.

Warto zauważyć, że wcześniejsza analiza CBO (opublikowana pod koniec marca) AHCA przewidywała, że ​​liczba osób z planami sponsorowanymi przez pracodawcę spadnie o 7 milionów do roku 2026. W późniejszej analizie CBO zauważyło, że powodem spadek liczby osób objętych planami sponsorowanymi przez pracodawcę (3 miliony zamiast 7 milionów) wynika z tego, że indywidualne opcje zasięgu rynkowego byłyby gorszej jakości i mniej dostępne w państwach, które szukałyby zwolnień zgodnie z poprawką MacArthura.

CBO przewiduje, że mniej pracodawców uzna indywidualny rynek za dobrą alternatywę dla ubezpieczenia grupowego dla swoich pracowników, a zatem nadal będzie oferować pokrycie grupowe, nawet jeśli nie zrobiłyby tego, gdyby poprawka MacArthura nie została dodana do AHCA. Chociaż CBO jeszcze nie uzyskało BCRA z poprawką Cruz, pracodawcy prawdopodobnie mieliby podobne zastrzeżenia dotyczące wysyłania swoich pracowników na indywidualny rynek w celu nabycia ich własnego zasięgu, gdyby ta poprawka miała zostać wdrożona w ramach BCRA (poprawka Cruz umożliwić ubezpieczycielom oferowanie niezgodnych planów zdrowotnych, o ile oferują one również kilka podstawowych planów zgodnych z ACA).

Limity kont FSA: wyeliminowane po 2017 roku

ACA ogranicza składki na elastyczne rachunki wydatków (FSA) na kwotę 2 600 USD w 2017 r., Indeksowane w odniesieniu do inflacji. AHCA i BCRA usunęłyby to ograniczenie po zakończeniu 2017 r., Powracając do systemu, w którym pracodawca ustala maksymalną kwotę, która może zostać wniesiona do FSA pracowników.

Limity kont HSA: zwiększone od 2018

W przypadku osób, które posiadają wysoko kwalifikowane plany zdrowotne zgodne z HSA, obecny limit składek na rachunki oszczędnościowe (HSA) wynosi 6750 USD dla rodziny i 3400 USD dla jednej osoby. Składki są przed opodatkowaniem i mogą być składane przez pracodawcę lub pracownika, lub połączenie obu.

W ramach AHCA i BCRA limity składek zostałyby zwiększone do poziomu równego maksymalnym możliwym do wykorzystania w przypadku kosztów planom zdrowotnym. W 2017 roku to 7 150 USD dla jednej osoby i 13 400 USD dla rodziny. W 2018 roku planuje się wzrost do 7 350 USD dla osoby fizycznej i 14 700 USD dla rodziny.

Jeśli pracownicy mogą wpłacać dodatkowe środki na swoje HSA, otrzymają niższy dochód podlegający opodatkowaniu i płacą mniej podatków.

Małe grupy: wyższe składki dla starszych pracowników

ACA nie wymaga od małych pracodawców oferowania ubezpieczenia, ale jeśli tak, to sam zakres jest regulowany przez ACA. Niedojrzałe plany dotyczące małych grup (a także indywidualne plany rynkowe, które kupują same ludzie) mają ograniczenia pod względem tego, o ile wyższe składki mogą przysługiwać starszym rejestrującym w porównaniu z młodszymi uczestnikami.

Zgodnie z ACA stosunek wynosi 3: 1. Oznacza to, że 64-letni uczestnik nie może zostać obciążony więcej niż trzy razy więcej niż 21-letni uczestnik.

Jednak w AHCA i BCRA zmieniliby się na 5: 1 (lub więcej, jeśli państwo używa zrzeczenia się), chyba że państwo zdecydowało się utrzymać odpowiedni stosunek wieku do ACA (w swojej analizie BCRA, Projekty CBO, które większość państw wybrałoby proporcje 5: 1). Przy stosunku 5: 1 starsi zarejestrowani mogą zostać obciążeni pięciokrotnie młodszymi uczestnikami (to jest koszt, który pobiera firma ubezpieczeniowa, która jest częściowo pokrywane przez pracowników i częściowo przez pracodawców, kwota, którą pracodawcy wymagają od pracowników do zapłaty, może się różnić w zależności od wiek, ale obowiązują federalne przepisy dotyczące dyskryminacji ze względu na wiek.

Poprawka MacArthura w AHCA pozwala państwom na stosowanie współczynnika wiekowego większego niż 5: 1, co oznacza, że ​​pracownicy małych firm powyżej 50 roku życia mogą być potencjalnie obciążeni ponad pięciokrotnie większą niż 21-letnimi pracownikami.

Małe grupy: możliwa eliminacja wymagań dotyczących poziomu metalu

ACA wymaga nieprzyporządkowanych planów małych grup, aby odpowiadały oznaczeniom poziomu metalu ACA: brązu, srebra, złota lub platyny. Jest to miara wartości aktuarialnej (procentu kosztów opieki zdrowotnej, które plan powinien pokryć dla całej populacji zarejestrowanych), rzeczywisty procent pokrycia dla konkretnej osoby będzie zależeć od tego, ile opieki zdrowotnej jest używane). Brązowe plany pokrywają około 60 procent kosztów, srebrne plany pokrywają około 70 procent, złote plany pokrywają około 80 procent, a platynowe plany pokrywają około 90 procent (z zasięgiem +/- 2 punktów procentowych na każdym poziomie, więc srebrny plan może mieć wartość aktuarialna w zakresie od 68 do 72 procent).

Zgodnie z AHCA wymóg, aby plany grupowe (i indywidualne) były zgodne z zakresami wartości aktarialnych na poziomie metalu, zostałby wyeliminowany po końcu 2019 r. Oznaczałoby to większą różnorodność planów i sprawiłoby, że nieco trudniejsze byłoby porównanie jabłek z jabłkami patrząc na wiele planów.

Zgodnie z BCRA, wymagania dotyczące wartości aktuarialnej na poziomie metalu nie zostały zmienione na poziomie federalnym, ale państwa miałyby swobodę odstąpienia lub zmiany wymogów przy użyciu 1332 zwolnień, które zostałyby przyznane przy znacznie mniej rygorystycznych wymaganiach zgodnie z zasadami BCRA (1332 zwolnienia są część ACA, ale ACA ma ścisłe wytyczne dotyczące tego, w jaki sposób i kiedy można je przyznać, BCRA wyeliminowałaby większość tych wymagań).

Podatek Cadillac: Zawieszony Do 2026 r

Opodatkowanie Cadillaca ACA zostało już opóźnione do 2020 r., Ale niektórzy pracodawcy są zdenerwowani, patrząc od kilku lat w dół. Podatek Cadillac to 40 procent podatku akcyzowego od części składek ogółem powyżej określonego poziomu. Jego celem jest kierowanie tylko na plany o najwyższych kosztach, ale krytycy obawiają się, że z czasem będzie to dotyczyło coraz większej liczby planów, ponieważ wzrost kosztów opieki zdrowotnej przewyższa inflację. I na obszarach kraju, gdzie ubezpieczenie zdrowotne jest szczególnie drogie (na przykład na Alasce), dotyczyłoby to znacznie więcej niż tylko planów najwyższego szczebla.

AHCA i BCRA zawiesiłyby podatek Cadillac od 2020 r. Do 2025 r., Bez podatku akcyzowego stosowanego w tym czasie. Obydwie wersje prawodawstwa przewidywałyby, że podatek wejdzie w życie w 2026 r., Ale możliwe jest wprowadzenie dodatkowych przepisów w celu całkowitego zniesienia podatku, ponieważ jest on niepopularny po obu stronach korytarza politycznego.

Elastyczność stanu: podstawowe korzyści zdrowotne

Aby członkowie organizacji House Freedom Caucus mogli wspierać AHCA, ustawodawcy zawarli poprawkę MacArthura, aby umożliwić państwom złagodzenie norm dotyczących podstawowych świadczeń zdrowotnych i oceny społeczności.

Zgodnie z ACA, plany małych grup drobnych (i indywidualne plany rynkowe) muszą obejmować podstawowe świadczenia zdrowotne ACA, a małe grupy nie mogą być obciążane wyższymi składkami ogółem w oparciu o historię medyczną pracowników.

Poprawka MacArthura pozwala państwom zdecydować, czy egzekwować te zasady, starając się obniżyć składki na rzecz zdrowych uczestników. Konsekwencją kompromisu jest to, że osoby z wcześniej istniejącymi warunkami w stanach, które decydują się wdrożyć luźne wymagania, mogą uznać, że dostępne dla nich małe plany grupowe nie są tak solidne, jak obecne plany.

Jeśli państwa szukają zwolnień, aby umożliwić wyższe składki dla osób z istniejącymi wcześniej warunkami, które doświadczają luki w pokryciu, będzie to miało zastosowanie na rynku indywidualnym, a nie na rynku grupowym.

BCRA przyjmuje nieco inne podejście, przyznając państwom prawo do korzystania z 1332 zwolnień, aby wprowadzić zmiany, które mogą obejmować przedefiniowanie podstawowych świadczeń zdrowotnych. Jak zauważono powyżej, BCRA ma znacznie mniej restrykcyjny proces pozwalający państwom na uzyskanie 1332 zwolnień (w porównaniu z ACA). CBO planuje, że prawie połowa populacji kraju żyje w stanach, które dążą do 1332 zwolnień w celu zmniejszenia zakresu tego, co uważa się za niezbędne świadczenia zdrowotne, jeśli BCRA ma zostać uchwalona. Wpłynęłoby to zarówno na plany indywidualne, jak i na małe grupy w tych państwach, a zasięg z czasem stałby się mniej stabilny.

Ochrona zmniejszona dożywotniego i rocznego maksimum i ograniczenia out-of-pocket

Zgodnie z ACA wszystkie plany nieuprzywilejowane - indywidualne, w pełni ubezpieczone plany grupowe i plany z własnym ubezpieczeniem - musiały wyeliminować limity rocznych i całkowitych dożywotnich korzyści (tj. Plan nie może już objąć całkowitych korzyści w wysokości 1 miliona USD lub 5 milionów USD), jak to często bywa w przypadku pre-ACA).

Wszystkie nieupoważnione plany muszą także ograniczać koszty z własnej kieszeni do sieci do nie więcej niż z góry ustalonej kwoty (w 2017 r. 7 150 USD dla jednej osoby).

Jednak obie te zasady mają zastosowanie tylko do podstawowych świadczeń zdrowotnych. Jeśli państwo dąży do zrzeczenia się i zmniejsza zakres podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA, zasady dotyczące maksymalnych okresów życia / rocznych i ograniczeń wychodzących z kieszeni zostałyby złagodzone. Rzeczy, które nie są już uważane za istotne świadczenia zdrowotne, nie będą już miały tych zabezpieczeń.

Co się nie zmienia

Niektóre aspekty ACA dotyczące ochrony konsumenta są szeroko rozpowszechnione i nie mają na celu zmiany w AHCA lub BCRA. Oto, co prawdopodobnie pozostanie takie samo w planach sponsorowanych przez pracodawcę:

• Młodzi dorośli mogą pozostać przy planie opieki rodzicielskiej do 26 roku życia.
• Limity rocznych i świadczeń na całe życie są zabronione (w zakresie, w jakim dotyczą podstawowych świadczeń zdrowotnych, jak opisano powyżej, coraz mniej restrykcyjne wymagania dotyczące podstawowych świadczeń zdrowotnych doprowadziłyby do zniesienia zakazu dotyczącego limitów rocznych i świadczeń na okres dożywotnich świadczeń)
• Okresy oczekiwania na ubezpieczenie, gdy pracownicy są nowoutworzeni, nie mogą przekroczyć 90 dni (można to zmienić na podstawie poprawki Cruz'a BCRA, która może, ale nie musi być w ostatecznej wersji rachunku), ale według uznania każdego państwa.
• Koszty bieżące są ograniczone (limit 2017 wynosi 7 150 USD dla osoby prywatnej i 14 300 USD dla rodziny, w 2018 r. Limit wynosi 7 350 USD dla osoby fizycznej i 14 700 USD dla rodziny). Jednak, jak opisano powyżej, limity out-of-pocket mają zastosowanie tylko do podstawowych świadczeń zdrowotnych.