Czy istnieje mądrzejszy sposób diagnozowania raka prostaty?

Kiedy w latach 80. kształciłem się na urologa, badanie krwi PSA, którego używamy obecnie do badania raka prostaty, jeszcze nie istniało, a wykrycie nowotworu prostaty było głównie kwestią przypadku.

Lekarze albo zdarzyli się na podejrzanym guzie, podczas gdy sondowanie prostaty pacjenta palcem wskazującym podczas rutynowego sprawdzania (głośny cyfrowy test odbytnicy), albo postawili diagnozę po symptomach, które ostatecznie skłoniły mężczyznę do umówienia się na wizytę u lekarza, aby dowiedzieć się, co jest nie tak.

Żaden z tych scenariuszy nie był idealny do złapania raka gruczołu krokowego w jego wczesnym, wysoce uleczalnym stadium.

Trzydzieści lat temu połowa świeżo zdiagnozowanych przypadków dotyczyła raka prostaty, który już w momencie wykrycia rozprzestrzenił się na inne części ciała. Najczęstszą operacją raka prostaty, którą zrobiłem jako rezydentka urologii, było usuwanie jąder pacjentów - próba leczenia zaawansowanych nowotworów przez głodzenie ich z testosteronu, którego nowotwory stosują jako paliwo.

PSA Plusy

Pojawienie się testu PSA w latach 90. umożliwiło nam przeprowadzenie szeroko zakrojonych badań przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego w taki sam sposób, w jaki uważamy, że wysoki poziom cholesterolu jest wczesnym wskaźnikiem chorób serca. Miliony ludzi zostały przetestowane, a wyniki pomogły nam zidentyfikować szkodliwe guzy, które można z powodzeniem leczyć, jak pokazało doświadczenie aktora Bena Stillera.

"Test porównawczy" PSA w wieku 50 lat może wskazywać na ryzyko zachorowania na raka prostaty przez całe życie człowieka i pomóc mu i jego lekarzowi zdecydować, jak często należy powtarzać badania.Jeśli odczyt jest mniejszy niż 0,7 nanograma / mililitr (średnia dla populacji 50-latków), ryzyko zachorowania na raka prostaty wynosi mniej niż 10 procent, a przyszłe badania przesiewowe PSA są prawdopodobnie potrzebne tylko co pięć lat. Jeśli poziom wynosi mniej niż 2 nanogramy / mililitr w wieku 60 lat, ryzyko zachorowania na raka prostaty zagrażającego życiu lub jego umieranie wynosi tylko około 2 do 3 procent, a kolejne badania PSA można zmniejszyć lub wyeliminować.

Minusy PSA

Chociaż test PSA ma wartość, nie jest doskonały. Mierzy ilość białka zwanego antygenem specyficznym dla prostaty, czyli PSA, krążącym w krwioobiegu. PSA są wytwarzane przez komórki w gruczole krokowym. Podczas gdy podwyższony poziom PSA może być spowodowany rakiem, liczby te mogą być również podniesione przez inne schorzenia, takie jak infekcje i łagodne powiększenie prostaty, które ma miejsce w wieku mężczyzn. Nawet nagły, duży wzrost PSA z jednego testu do następnego - pomiar nazywany prędkością PSA - nie jest sam w sobie wiarygodnym wskaźnikiem obecności raka gruczołu krokowego.

Ponadto nie ma wyraźnego, uniwersalnego "normalnego" poziomu PSA. Wielu mężczyzn z wysokim poziomem PSA we krwi w rzeczywistości nie ma raka prostaty, podczas gdy niektórzy mają niskie poziomy PSA. Istnieją również dowody na to, że poziomy PSA i inne cechy PSA są inne u mężczyzn afroamerykańskich niż u białych.

W wyniku tej niedokładności, niektórzy mężczyźni niepotrzebnie przechodzą chirurgiczną biopsję ich prostaty i mogą skończyć się terapiami raka, które nie są konieczne, podczas gdy inni mężczyźni, którzy potrzebują leczenia, nie są natychmiast diagnozowani.

Problem przewidywania

Ostatecznie, same wyniki PSA nie są w stanie przewidzieć przyszłego przebiegu raka prostaty. Wiele nowotworów prostaty jest niskiego ryzyka, rośnie bardzo wolno, powoduje niewiele objawów lub nie ma ich wcale i nie wymaga leczenia. Inne nowotwory szybko rosną i mogą agresywnie rozprzestrzeniać się na inne obszary ciała. Oczywiście chcielibyśmy wiedzieć, jaki rodzaj raka ma pacjent, abyśmy mogli sformułować odpowiednie zalecenia dotyczące leczenia, ale poziomy PSA nie pomagają nam w tym osądzie.

Biopsja prostaty, która pobiera próbki tkanek z podejrzanych obszarów do badania laboratoryjnego, może pomóc w klasyfikacji nowotworów jako niskiego, średniego lub wysokiego ryzyka za pomocą rankingu zwanego wynikiem Gleasona, ale jest subiektywna i nie zawsze odzwierciedla rzeczywistą agresywność nowotworu. Istotą dobrego testu przesiewowego jest zmniejszenie zapotrzebowania na biopsje, ponieważ są niewygodne, powodują lęk i mogą powodować działania niepożądane.

Dobrą wiadomością jest to, że stają się dostępne ulepszone testy przesiewowe i inne narzędzia diagnostyczne, które powinny nam pomóc w określeniu "rak / nie rak" i "wolno rosnące / agresywne". Spójrzmy.

Bardziej inteligentne testy przesiewowe

Wykazano, że kilka testów przesiewowych na rynku jest znacznie dokładniejszych niż test PSA w wykrywaniu obecności lub braku raka gruczołu krokowego oraz w wykrywaniu nowotworów wysokiego ryzyka, które należy leczyć. Są używane w połączeniu z testami PSA zamiast z PSA i mają na celu pomóc pacjentom i lekarzom zdecydować, czy po podwyższonym wyniku testu PSA konieczna jest biopsja.

Testy krwi lub moczu obejmują 4Kscore^™, Indeks Zdrowia Prostaty, Wynik Mi-Prostaty i ExoDx^® Prostate (IntelliScore). Każda analizuje unikalną, zastrzeżoną kombinację biomarkerów lub wskaźników biologicznych raka. Niektórzy mierzą również PSA, ale na różne sposoby niż standardowy test. Na przykład test (jeszcze nie dostępny w sprzedaży) o nazwie IsoPSA^™ opracowany przez Cleveland Clinic i Cleveland Diagnostics, Inc., szuka charakterystycznych zmian w strukturze molekularnej białka PSA.

Chociaż nowe testy przesiewowe redukują niepotrzebne biopsje, to ani Medicare, ani prywatni ubezpieczyciele nie płacą za nie rutynowo (niektórzy przewoźnicy mogą pokryć je na lokalnych rynkach) - prawdopodobnie z wcześniejszych obaw, że test PSA również znalazł wiele nowotworów o niskim stopniu złośliwości, które nie wymagają leczenia. Pacjenci mogą ponosić koszty, które mogą wynosić kilkaset dolarów.

Testy te są przydatne w przypadkach, gdy nie jest jasne, czy wzrost PSA jest wskaźnikiem raka, oraz u pacjentów z rosnącym PSA i poprzednio ujemną biopsją.

Lepsza metoda biopsji

W przypadku mężczyzn z nieprawidłowymi wynikami z któregokolwiek z tych testów kolejnym krokiem jest biopsja. W tej procedurze pobieramy próbki tkanki gruczołu krokowego, aby patolog mógł zbadać pod mikroskopem, aby ustalić, czy rak jest obecny. Odnotowano również niedawne, pożądane postępy.

Aby pobrać próbki tkanek, szturchamy serię igieł (od 12 do 24) w różne części gruczołu, prowadząc badanie ultrasonograficzne. Używamy tej metody od lat 80-tych. Prostata jest niewielka, wielkości orzecha włoskiego, więc obrazy USG pomagają nam właściwie umieścić igły. Ale obrazy nie są wystarczająco szczegółowe, abyśmy mogli powiedzieć podejrzane, potencjalnie rakowe obszary z normalnej tkanki.

Prawda jest taka, że ​​używamy techniki scattershot, mając nadzieję, że jeśli obecny jest guz, to przynajmniej jedna z igieł ją napotka. Te losowe biopsje mogą pomijać niektóre szkodliwe nowotwory, jednocześnie ujawniając inne, które są nieistotne i mogą w końcu być traktowane niepotrzebnie.

Na szczęście, zmiksowany obraz MRI, zwany MRI, może odróżnić złośliwą i łagodną tkankę prostaty.

Byłoby trudno wykonać biopsję, gdy pacjent znajduje się w skanerze MRI. Ale nie musimy. Nowe oprogramowanie pozwala nam łączyć lub łączyć te szczegółowe, wielowymiarowe skany MRI z obrazami ultrasonograficznymi na żywo w czasie rzeczywistym, aby kierować igłami do biopsji. Pacjent najpierw poddawany jest badaniu MRI. Radiolog przegląda go i zwraca uwagę na podejrzane obszary.Później, w warunkach ambulatoryjnych, wkładamy sondę ultradźwiękową do odbytnicy pacjenta, obok prostaty.

Oprogramowanie fusion łączy istniejące wcześniej obrazy MRI i obrazy USG na żywo. Gdy poruszamy sondę ultradźwiękową wokół prostaty, oprogramowanie przesuwa obraz MRI odpowiednio, dając nam szczegółowy, trójwymiarowy widok. Możemy użyć tego zfuzowanego obrazu, by celować w igły biopsyjne w zmianę, którą chcemy próbować, zamiast szturchać i mieć nadzieję, że coś znajdziemy. To tak, jakbyś używał GPS swojego smartfona, by dotrzeć do celu zamiast jechać bez wskazówek.

Wyzwanie związane z tym podejściem, zwane biopsją sterowaną przez ultradźwięki MRI / transrectal ultrasound (TRUS), znów jest kosztem. Skan ma około 1500 $, a firmy ubezpieczeniowe na ogół nie będą za to płacić pacjentom po pierwszej biopsji. Będą go pokrywać, jeśli zostaną użyte do powtórnej biopsji lub u pacjentów, u których wcześniej zdiagnozowano raka prostaty.

Biopsja z kontrolą biopsji nie jest doskonała. Jedno z badań wykazało, że pomija prawie tyle samo guzów prostaty, co standardowa biopsja. Ale nowotwory, o które tęskni, są znacznie bardziej nieistotne klinicznie niż te, które nie wymagają leczenia. Biopsja z kontrolą fuzji jest bardzo dobra w wykrywaniu potencjalnie agresywnych nowotworów.

Przewidywanie agresywnych nowotworów

Aby pomóc nam jeszcze bardziej w tej ocenie, istnieją nowsze testy, które mogą analizować tkankę biopsyjną pod kątem oznak raka wysokiego ryzyka. Te testy genetyczne - Oncotype DX^® Genomic Prostate Score, Decipher^® Klasyfikator raka prostaty, ProMark^® Proteomiczny test prognostyczny i Prolaris^® przetestuj-poszukaj niestabilności DNA, która jest cechą charakterystyczną agresywnie rosnących nowotworów.

Ponadto testy Oncotype DX i ProMark pozwalają przewidzieć, czy istnieje rak wysokiego ryzyka ukrywający się w okolicy prostaty, w obszarach, w których nie pobrano próbek z igłami do biopsji. (Cleveland Clinic pomógł opracować Oncotype DX i uczestniczył w badaniach, które potwierdziły Decipher i ProMark).

Medicare i niektóre firmy ubezpieczeniowe pokrywają koszty tych testów predykcyjnych dla pacjentów, których wyniki patologii (wyniki Gleasona, o których wspomniałem wcześniej) wskazują na obecność guzów o bardzo niskim lub niskim ryzyku. Zazwyczaj nie płacą za testy predyktywne w przypadkach, w których wyniki Gleasona wykazują guzy o pośrednim lub wysokim ryzyku.

Dzięki wynikom tych testów genomowych lekarze i pacjenci mogą podejmować bardziej przemyślane decyzje o tym, jak postępować - albo natychmiastowe leczenie, takie jak chirurgiczne usunięcie gruczołu krokowego, albo aktywny nadzór, co oznacza okresowe kontrole i ponowną ocenę stanu nowotworu.

Dr Klein jest prezesem Cleveland Clinic's Glickman Urological & Kidney Institute, narodowego programu urologicznego nr 2 według rankingu US News & World Report.