Zrozumienie NODAT: przeszczep cukrzycowy po nerkach

Przegląd

Podczas gdy cukrzyca jest dość powszechną i dobrze rozumianą chorobą, niewiele osób wie, że cukrzyca może rozwinąć się jako nowe w dobrej wierze powikłanie u pacjentów, którzy otrzymują przeszczep nerki. Każdy, kto z powodu niewydolności nerek bierze pod uwagę przeszczep nerki jako leczenie choroby nerek powinien być świadom tego ryzyka, lepiej znanego jako nowo rozpoznana cukrzyca po przeszczepie (NODAT).

Chociaż istnieje ryzyko, ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że nie wszyscy są zagrożeni, a ci, którzy mają opcje leczenia, powinni rozwinąć się po przeszczepieniu nerki.

Zakres

NODAT jest rozpoznanym problemem u znacznej liczby pacjentów, którzy otrzymują przeszczep nerki. Jednak przejrzyste statystyki dotyczące tego numeru nie są dostępne. Wynika to z braku standardowej definicji NODAT przez długi czas, do roku 2003. Dlatego, zależnie od tego, jak zdefiniujesz NODAT, częstość występowania może być różna.

Niektóre badania zdają się wskazywać, że prawie 30 procent osób, które nie chorowały na cukrzycę przed przeszczepem nerki, może rozwinąć się na stałym poziomie podwyższonego poziomu cukru we krwi, sugerującego NODAT w sześć miesięcy po transplantacji nerki. Jest to wyraźnie znacząca liczba, sugerująca, że ​​doradztwo dotyczące NODAT powinno być integralną częścią opieki nad pacjentami z niewydolnością nerek, zainteresowanymi przeszczepieniem nerki.

Wpływ

Nowo opracowana cukrzyca po przeszczepieniu nerki ma szerokie skutki, z których niektóre są również widoczne u typowych osób z cukrzycą. Dlatego ci ludzie są podatni na rozwój pewnych komplikacji. Kilka przykładów to:

• Kwasica ketonowa: podwyższony poziom ketonów i kwasów we krwi u pacjentów z niedoborem insuliny, co może prowadzić do głębokiej dehydratacji i zaburzeń elektrolitowych oraz podwyższonego poziomu cukru we krwi. Pacjent dotknięty chorobą jest zwykle krytycznie chory.
• Neuropatia: uczucie "szpilek i igieł" w dłoniach i stopach, które dotyka źle kontrolowanej cukrzycy.
• Wyższe ryzyko infekcji, ponieważ podwyższony poziom cukru we krwi jest znaną przyczyną tłumienia układu odpornościowego. To z kolei może objawiać się zwiększoną częstością infekcji dróg moczowych, infekcji skóry, infekcji płuc itp.
• Dokładniej, NODAT będzie miał niekorzystny wpływ nie tylko na długość życia pacjenta i ryzyko zgonu, ale także na przeżycie przeszczepionej nerki. Innymi słowy, biorca przeszczepionej nerki, który rozwija NODAT, może mieć krótszą długość życia i szybciej przeszczepioną nerkę.
  • Jak duży jest ten wpływ? Cóż, jak wynika z badania przeprowadzonego na Uniwersytecie Stanowym w Nowym Jorku, podczas gdy przeżycie u pacjentów bez cukrzycy pod koniec pięciu lat po przeszczepieniu nerki wynosiło 92 procent, było to znacznie mniej na poziomie 87 procent u osób, które rozwinęły NODAT. Podobnie, istnieją dowody z badań, które pokazują, że przeżycie transplantowanej nerki jest skrócone, jeśli u biorcy rozwinie się cukrzyca po otrzymaniu przeszczepu nerki.

Czynniki ryzyka

Chociaż wpływ jest znaczący, należy pamiętać, że nie u każdego pacjenta z niewydolnością nerek, który otrzymał przeszczepioną nerkę, rozwija się cukrzyca jako powikłanie po transplantacji. Niektóre leki i inne czynniki zwiększające ryzyko zwiększają prawdopodobieństwo pojawienia się NODAT u konkretnego pacjenta. Niektóre z nich obejmują:

• Leki: obejmują one glukokortykoidy (np. prednizon) i inne leki, których używamy do tłumienia układu odpornościowego biorcy przeszczepu, aby zapobiec odrzuceniu przeszczepionej nerki (ponieważ układ odpornościowy biorcy widzi tę nerkę jako "obcy podmiot"). Przykłady tych leków obejmują klasę leków zwanych "inhibitorami kalcyneuryny" (na przykład takrolimus i cyklosporyna, z których pierwsza prawdopodobnie powoduje cukrzycę) i syrolimus. Należy pamiętać, że nie wszystkie leki stosowane w profilaktyce odrzucania przeszczepu koniecznie zwiększają ryzyko NODAT (należą do nich inne popularne leki immunosupresyjne po przeszczepieniu, takie jak mykofenolan mofetylu, znany również jako CellCept).
• Infekcje są znaną przyczyną. Należą do nich wirus zapalenia wątroby typu C (HCV), zakażenie wirusem cytomegalii (CMV).
• Poza wymienionymi powyżej specyficznymi czynnikami ryzyka związanymi z lekami / infekcjami, afrykańsko-amerykańska rasa, otyłość i cukrzyca w rodzinie zwiększają ryzyko NODAT.

Równoważenie ryzyka odrzucenia z ryzykiem NODAT

Jak wynika z powyższej dyskusji, te same leki, które stosujemy w celu utrzymania odpowiedniego poziomu tłumienia układu odpornościowego biorcy (aby nie odrzucały nowej przeszczepionej nerki), również zwiększają ryzyko cukrzycy. Innymi słowy, czy wolałbyś ryzykować odrzucenie narządu, czy raczej ryzykować rozwój cukrzycy? Tak czy inaczej, możesz mieć wrażenie, że narażasz zdrowie nerki przeszczepowej, twoje nowe życie, w niebezpieczeństwie. Równoważenie tych dwóch konkurujących priorytetów jest wyraźnie ważne, więc jak sobie z tym poradzić?

Oto przesłanie "odejdź do domu": odrzucenie przeszczepionej nerki jest wciąż największym czynnikiem, który decyduje o jej zdolności do przetrwania i pracy u pacjenta, nawet bardziej niż ryzyko nowo rozwiniętej cukrzycy.

W związku z tym większość wytycznych sugeruje ustalenie priorytetu odpowiedniej immunosupresji, aby zapobiec odrzuceniu, nawet jeśli oznacza to wzrost ryzyka u biorcy przeszczepu rozwijającego NODAT.

Diagnoza

Ponieważ mamy uczciwe zrozumienie czynników ryzyka, które zwiększają ryzyko NODAT, wysoce zalecane jest monitorowanie pacjentów wysokiego ryzyka. Dobre centrum transplantacyjne doradzi ci przed ryzykiem NODAT, zanim jeszcze otrzyma nerkę, abyś mógł podjąć świadomą decyzję.

Jednak po monitorowaniu po otrzymaniu przeszczepionej nerki, następujące definicje będą stosowane w celu zdiagnozowania nowo rozpoznanej cukrzycy po transplantacji. Definicje te zostały określone przez międzynarodowy panel ekspertów:

• Objawy cukrzycy oprócz przypadkowego poziomu glukozy w osoczu większego niż 200 mg / dL
• Glukoza w osoczu na czczo większa lub równa 126 mg / dL
• 2-godzinny poziom glukozy w osoczu większy lub równy 200 mg / dl podczas doustnego testu tolerancji glukozy
• Być może znasz także wspólny test zwany hemoglobiny glikozylowanej A1c, które stosujemy do diagnozy cukrzycy w populacji ogólnej. Jego stosowanie jako narzędzia diagnostycznego nie jest zalecane w ciągu pierwszych trzech miesięcy po transplantacji nerki. Jednak później obowiązuje ta sama definicja diagnozy cukrzycy, jaką stosuje się w populacji ogólnej. Byłoby to stężenie hemoglobiny A1c większe lub równe 6,5 procent w celu zdiagnozowania NODAT.

Zarządzanie

Początkowe zarządzanie konserwatywne

Jeśli rozwiniesz NODAT (szczególnie przy ustalaniu wyżej wymienionych czynników ryzyka), najpierw podejmie konserwatywne podejście w celu leczenia podwyższonego poziomu cukru we krwi. Oto kilka rzeczy do poznania:

• Aktywny nadzór NODAT jest oczywiście częścią standardowej opieki nad biorcą przeszczepionej nerki. Poziom cukru we krwi mierzy się tak często, jak raz w tygodniu, co najmniej przez pierwszy miesiąc, chociaż częstotliwość testów można później zmniejszyć.
• Jednym ze sposobów zmniejszenia ryzyka NODAT, a także zmniejszenia jego nasilenia, gdy już się rozwinęło, jest dążenie do zmniejszenia dawki steroidów (jedna z form leków zapobiegających odrzuceniu). Jednakże, ponieważ ryzyko odrzucenia przeszczepionego narządu wzrasta znacząco, jeżeli steroidy są całkowicie zatrzymane, całkowite zaprzestanie jest zwykle niezalecane.
• Podobnie, można rozważyć zmniejszenie dawki takrolimusu (innego popularnego leku immunosupresyjnego), na co pozwala ryzyko odrzucenia. Jeśli wszystko inne zawiedzie, a pacjent ma inne objawy NODAT-u, konieczne może być przejście na podobny lek o nazwie cyklosporyna.

Ostateczna terapia medyczna

Jeśli wyżej opisane leczenie zachowawcze nie pomoże, a cukrzyca rozwija się i pogarsza po transplantacji nerki, osoba po przeszczepieniu z nowo rozwiniętą cukrzycą może wymagać specjalnego leczenia z lekami przeciwcukrzycowymi. Podobnie jak każda inna osoba z cukrzycą, zwykle zaczynamy od doustnych leków.

Typowe przykłady obejmują lek zwany glipizydem (czasami preferowany, ponieważ jego wydalanie z organizmu nie zależy zbytnio od funkcji nerek, gdyby tak nie było, leki na cukrzycę mogłyby się kumulować do wysokiego poziomu u pacjentów z chorobą nerek i powodować niebezpiecznie niskie stężenie poziomy cukru we krwi). Jeśli jeden lek jest niewystarczający, dodaje się inne leki, aż do momentu, w którym podskórne wstrzyknięcia insuliny mogą okazać się konieczne, aby odpowiednio kontrolować poziom cukru we krwi.

Zapobieganie

Znając ryzyko, prawdopodobnie zastanawiasz się, czy możesz coś zrobić, aby to zmniejszyć. Na marginesie, niektóre instytucje przeszczepiają trzustkę (narząd, na którym insulina jest wytwarzana i której nieprawidłowości mogą powodować cukrzycę) jednocześnie z nerką u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek na tle cukrzycowym. Są to badania, które pokazują, że taka procedura prowadzi do lepszego i dłuższego życia.

Jest to w dużym stopniu związane z poprawą kontroli cukrzycy typu 1 (która graniczy prawie z całkowitym "wyleczeniem" choroby w wyniku przeszczepionej trzustki), ale nie ma jeszcze przypadków, gdyby takie podejście zostało wypróbowane w przypadek NODAT, z oczywistego powodu, że z definicji pacjent NODAT nie miałby wcześniejszego przeszczepienia cukrzycy.

Słowo od Bardzo dobrze

Ogólnie rzecz biorąc, ryzyko rozwoju NODAT może być trudne do zaakceptowania i może budzić wątpliwości, czy należy przejść przez procedurę. Pamiętaj, aby porozmawiać o swoich wątpliwościach z lekarzem. On lub ona pomoże ci podjąć najlepszą decyzję. Często, biorąc pod uwagę opcje postępowania w przypadku rozwoju cukrzycy, jakość życia po transplantacji może przewyższać ryzyko NODAT.