10 typowych powodów, dla których wnioski lekarskie zostały odrzucone

Zrozumienie powodów, dla których ubezpieczyciele odmawiają świadczeń medycznych, może pomóc ograniczyć liczbę odmów, które otrzymuje biuro medyczne. Jedynym sposobem, aby im zapobiec, jest świadomość tego, czym one są.

1

Niepoprawne dane identyfikatora pacjenta

Ważne jest, aby złożyć wniosek medyczny z dokładnymi danymi identyfikacyjnymi pacjenta. Bez tej istotnej informacji, plan ubezpieczenia zdrowotnego nie może zidentyfikować pacjenta do dokonania płatności lub zastosować informacje o roszczeniu są stosowane na odpowiednim rachunku ubezpieczenia zdrowotnego pacjenta.

Niektóre z najczęstszych błędów, które mogą powodować roszczenia do odmowy z powodu nieprawidłowych informacji o identyfikatorze pacjenta, to:

• Nazwisko subskrybenta lub pacjenta jest napisane niepoprawnie
• Data urodzenia subskrybenta lub pacjenta na wniosku nie jest zgodna z datą urodzenia w systemie ubezpieczenia zdrowotnego
• Brak numeru abonenta w roszczeniu lub jest on nieprawidłowy
• Brak numeru grupy subskrybenta lub jest on nieprawidłowy

2

Pokrycie zakończone

Weryfikacja świadczeń ubezpieczeniowych przed świadczeniem usług może zaalarmować biuro medyczne, jeżeli ubezpieczenie pacjenta jest aktywne lub zostało rozwiązane. Umożliwi to uzyskanie bardziej aktualnych informacji ubezpieczeniowych lub zidentyfikowanie pacjenta jako samodzielnego płacenia.

3

Wymaga wcześniejszej autoryzacji lub wstępnej certyfikacji

Wiele usług uznanych za niezwiązane z zagrożeniami może wymagać uprzedniej zgody. Zazwyczaj większość ubezpieczycieli wymaga uprzedniej zgody na drogie usługi radiologiczne, takie jak USG, CT i MRI. Niektóre zabiegi chirurgiczne i przyjęcia do szpitali mogą również wymagać uprzedniej zgody.

Usługi świadczone pacjentowi, które wymagają uprzedniej zgody, prawdopodobnie zostaną odrzucone przez płatnika. Usługi nie zostaną odrzucone, jeżeli świadczone usługi są traktowane jako nagły wypadek medyczny. Dostawca może podjąć próbę uzyskania retro-autoryzacji w ciągu 24 do 72 godzin po otrzymaniu usług w zależności od wytycznych ubezpieczycieli.

4

Usługi wyłączone lub nieobjęte

Wyłączenia lub usługi nieobjęte usługami odnoszą się do niektórych usług biur medycznych, które są wyłączone z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego pacjenta. Pacjenci będą musieli zapłacić 100 procent za te usługi.

Jest to kolejny powód, dla którego ważne jest skontaktowanie się z ubezpieczeniem pacjenta przed świadczeniem usług. Zła obsługa klienta polega na wystawieniu rachunku pacjentowi za nieopłacone opłaty, nie informując go o tym, że mogą oni być odpowiedzialni za opłaty przed ich procedurą.

5

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

Niektóre plany ubezpieczeń zdrowotnych mogą wymagać dokumentacji medycznej, gdy roszczenie wymaga dodatkowej dokumentacji w celu rozstrzygnięcia roszczenia. Dokumentacja medyczna obejmuje, ale nie ogranicza się do następujących:

• Historia medyczna pacjenta
• Fizyczne raporty pacjenta
• Raporty z konsultacji lekarza
• Streszczenia wypisów pacjentów
• Raporty radiologiczne
• Raporty operacyjne

6

Koordynacja korzyści

Koordynacja odmów przyznawania świadczeń może obejmować:

• Pozostałe ubezpieczenia są podstawowe
• Brakujące EOB (oszacowanie korzyści)
• Członek nie zaktualizował ubezpieczyciela z innymi informacjami ubezpieczeniowymi

Koordynacja świadczeń jest terminem używanym, gdy pacjent ma dwa lub więcej planów ubezpieczenia zdrowotnego. W celu ustalenia, który plan ubezpieczeń zdrowotnych pokrywa główny, wtórny lub trzeci poziom, obowiązują pewne zasady. Istnieje kilka wytycznych określających, w jakiej kolejności urząd medyczny musi rozliczać każdy plan ubezpieczenia zdrowotnego.

7

Bill Liability Carrier

Jeśli roszczenie zostało zakodowane jako wypadek związany z autem lub pracą, niektórzy przewoźnicy odmówią zapłaty, dopóki nie zostanie obciążony kosztami ubezpieczenia samochodu lub odszkodowania pracowniczego.

W przypadku usług związanych z wypadkami poniższe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej powinno być zawsze składane jako podstawowe:

1. Pojazdy silnikowe lub ubezpieczenia samochodowe, w tym bez winy, polisy lub Med Pay
2. Ubezpieczenie od odszkodowań pracowniczych
3. Ubezpieczenie właściciela domu
4. Ubezpieczenie Malpractice
5. Ubezpieczenie od odpowiedzialności biznesu

8

Brakujące lub nieważne kody CPT lub HCPCS

Aby oświadczenia medyczne były przetwarzane prawidłowo, istnieją standardowe kody używane do identyfikacji usług i procedur. Ten system kodowania nazywa się wspólnym systemem kodowania procedur medycznych (HCPCS i wymawiane "typy hicks").

Upewnij się, że twoi redaktorzy medyczni są na bieżąco z kodami HCPCS. Zmiany kodów HCPCS są okresowo aktualizowane w związku z opracowywaniem nowych kodów dla nowych procedur i uaktualnianiem lub odrzucaniem aktualnych kodów.

9

Terminowe składanie

Bądź świadomy terminowości składania wniosków dla każdego ubezpieczyciela. Oto przykłady terminów składania zgłoszeń w odpowiednim czasie:

• United Health Care: Terminowe zgłoszenia są określone w umowie dostawcy
• Cigna: O ile nie obowiązuje prawo stanowe lub inny wyjątek -
  • Uczestniczący świadczeniodawcy mają trzy (3) miesiące (90 dni) od daty doręczenia.
  • Dostawcy spoza sieci mają sześć (6) miesięcy (180 dni) od daty doręczenia.
• Aetna: O ile nie obowiązuje prawo stanowe lub inny wyjątek -
  • Lekarze mają 90 dni od daty doręczenia, aby złożyć wniosek o płatność.
  • Szpitale mają rok od daty doręczenia do złożenia wniosku o płatność.
• TRICARE: Wnioski należy składać w ciągu jednego roku od daty doręczenia.

10

Brak odwołania do pliku

Niektóre procedury wymagają, aby pacjent otrzymał skierowanie od lekarza rodzinnego przed świadczeniem usług.