Co to jest wcześniejszy okres wykluczenia warunku?

Zanim akt Affordable Care Act zreformował ubezpieczenie zdrowotne w USA, wcześniej istniejące warunki często odgrywały istotną rolę w ubezpieczeniach zdrowotnych, które ludzie byli w stanie uzyskać.

We wszystkich z sześciu państw ubezpieczenie zdrowotne sprzedawane na rynku indywidualnym może całkowicie wyłączyć istniejące wcześniej warunki, uzyskać wyższe składki na podstawie historii medycznej wnioskodawcy lub po prostu być niedostępne za wszelką cenę, jeżeli istniejące wcześniej warunki były wystarczająco poważne.

Na rynku sponsorowanym przez pracodawców indywidualni pracownicy, którzy w inny sposób byli uprawnieni do pokrycia pracodawcy, nie mogli zostać odrzuceni ani obciążeni dodatkowymi składkami na podstawie ich historii medycznej (chociaż składki grupowe mogły być oparte na historii medycznej całej grupy w wielu stanach), ale pracownicy, którzy nie mogli udowodnić, że byli objęci stałym ubezpieczeniem, podlegali wcześniej istniejącym okresom wykluczenia, które różniły się długością w zależności od tego, jak długo pracownik był wcześniej nieubezpieczony.

Teraz, po wdrożeniu ACA, większość ludzi nie jest już objęta wcześniejszymi warunkami wykluczenia. Chociaż, jak to omówiono poniżej, starsze i prężne plany na poszczególnych rynkach mają odmienne zasady.

Jak wykluczenia wcześniej istniejących warunków działały przed ACA

Przed rokiem 2014, kiedy ACA znacząco zmieniła branżę ubezpieczeń zdrowotnych, niektóre plany zdrowotne przyjmą nowych uczestników, ale z poprzedni okres wykluczenia warunku (tj. okres oczekiwania przed pokryciem zostanie dostarczony dla wszystkiego, co dotyczy wcześniejszego stanu).Było to bardziej powszechne w przypadku planów sponsorowanych przez pracodawcę niż indywidualne plany rynkowe, ponieważ indywidualne plany rynkowe miały tendencję do bardziej drakońskiego podejścia do wcześniej istniejących warunków - wyłączając je na czas nieokreślony, naliczając wyższe składki lub całkowicie odmawiając podania. Jednak niektóre indywidualne plany rynkowe zostały wprowadzone z wcześniejszymi wyłączeniami warunkowymi tylko przez ograniczony czas.

Jeśli miałeś już wcześniej określony okres wykluczenia, nie płacisz za żadną opiekę ani usługi związane z istniejącym wcześniej warunkiem przez określony czas, pomimo opłacania miesięcznych składek. Oznaczało to, że wszelkie nowe, niepowiązane problemy zdrowotne, które pojawiły się w tym czasie, zostały pokryte przez zakład ubezpieczeń zdrowotnych, ale wszelkie problemy zdrowotne, które były związane z wcześniejszym stanem chorobowym, nie zostały uwzględnione do czasu zakończenia wcześniejszego wykluczenia warunku. Kropka.

Zgodnie z ustawą HIPAA (ustawa o przenośności ubezpieczeń zdrowotnych i odpowiedzialności z 1996 r.), Plany sponsorowane przez pracodawcę (grupy) mogły narzucać istniejące wcześniej okresy wykluczenia, jeżeli nowy podmiot nie posiadał co najmniej 12-miesięcznego okresu ubezpieczenia (tj. nieubezpieczonych przed zapisaniem się do planu grupowego) bez przerw 63 lub więcej dni. Może być wymagane 18 miesięcy wiarygodnego pokrycia, jeśli dana osoba zapisywała się w planie grupy późno, po tym, jak minęło pierwsze okno rejestracji.

Plan pozwolił spojrzeć wstecz na poprzednie sześć miesięcy historii choroby osoby i wykluczyć istniejące wcześniej warunki, które były leczone w ciągu tych sześciu miesięcy, z okresem wykluczenia trwającym nie dłużej niż 12 miesięcy. Długość istniejącego wcześniej warunku wykluczenia została zmniejszona o liczbę miesięcy, w których dana osoba posiadała zasłużony okres ubezpieczenia w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Tak więc osoba, która nie była ubezpieczona przez cztery miesiące, mogła mieć czteromiesięczny wcześniej wykluczony okres wykluczenia z nowym planem, zakładając, że w ciągu ostatnich sześciu miesięcy był leczony z powodu wcześniejszego stanu.

Niektóre państwa ograniczyły wcześniej istniejące warunki poza ograniczeniami HIPAA, ale na ogół były one czymś, z czym ludzie musieli się zmagać, jeśli doświadczyli luki w zasięgu, zanim zapisali się do nowego planu przed 2014 rokiem.

Na rynku indywidualnym ograniczenia HIPAA zasadniczo nie miały zastosowania. Ubezpieczyciele w wielu stanach często analizowali historię choroby skarżących na 10 lub więcej lat i mogli wykluczyć istniejące wcześniej warunki na ogół nieograniczoną ilość czasu.

Stan istniejący

Warunkiem wcześniejszym jest problem zdrowotny istniejący przed złożeniem wniosku o polisę ubezpieczenia zdrowotnego lub zarejestrowaniem nowego planu opieki zdrowotnej.

Praktycznie każda kwestia medyczna mogłaby znaleźć się pod parasolem wcześniejszego stanu w dniach poprzedzających ACA. Istniejące wcześniej warunki mogą obejmować stan tak powszechny jak astma i coś tak poważnego jak choroba serca, rak i cukrzyca. Takie przewlekłe problemy zdrowotne, które dotyczą dużej części populacji, zostały uznane za wcześniej istniejące.

Affordable Care Act

Ustawa o przystępnej cenie zmieniła sposób, w jaki wcześniej obowiązujące warunki są stosowane w Stanach Zjednoczonych. Na rynku indywidualnym, od 2014 r., Ubezpieczyciele zdrowotni nie byli w stanie wziąć pod uwagę swojej historii zdrowotnej, decydując, czy sprzedać Ci polisę ubezpieczenia zdrowotnego. Nie mogą wykluczyć istniejącego wcześniej warunku z zasięgu, ani też nie mogą obciążać cię bardziej, ponieważ masz wcześniejszy stan.

To samo dotyczy rynku sponsorowanego przez pracodawcę, a grupowe plany zdrowotne nie mają już wcześniejszych okresów wykluczenia, niezależnie od tego, czy zarejestrowany ma historię ciągłego pokrycia i / lub wcześniej istniejących warunków. Zaraz po objęciu ubezpieczonego ubezpieczeniem jest on objęty pełnym zakresem planu zdrowotnego, bez wyjątków w odniesieniu do wcześniej istniejących warunków.

Grandpothered i grandfathered planów zakupionych na indywidualnym rynku (tj. Plany, że ludzie kupują się, zamiast uzyskać od pracodawcy) są jednak różne. Nie muszą przestrzegać zasad ACA dotyczących objęcia wcześniej istniejących warunków i mogą nadal wykluczać istniejące wcześniej warunki członków.

Grandfathered indywidualnych planów rynkowych nie były w stanie zarejestrować nowych członków od marca 2010 r., A grandmothered indywidualne plany rynkowe nie były w stanie zarejestrować nowych członków od końca 2013 r.

Ale jeśli istniejący już uczestnik miał już wcześniej wykluczone warunki, może nadal stosować się w nieskończoność.

Wcześniejsze wykluczenia warunkowe i Medicare

Medicare obejmuje wcześniej istniejące warunki, bez okresów oczekiwania. Jednak ubezpieczenie uzupełniające Medicare (Medigap) może w niektórych przypadkach nałożyć obowiązujące wcześniej okresy oczekiwania na leczenie.

Jak tylko skończysz 65 lat i zapisałeś się do Medicare Part B, rozpocznie się twoje sześciomiesięczne pierwsze okno rejestracji w Medigap. W ciągu tych sześciu miesięcy możesz wybrać dowolny plan Medigap dostępny w Twojej okolicy, a ubezpieczyciel musi Cię przyjąć bez względu na historię choroby. Ale jeśli nie masz ciągłego ubezpieczenia przed zapisaniem się do Medicare (tzn. Jeśli masz lukę w zasięgu ponad 63 dni przed wejściem w życie planu Medicare), ubezpieczyciel Medigap może nałożyć na niego okres oczekiwania wynoszący nawet sześć miesięcy. plan wypłaci świadczenia za wcześniej istniejące warunki.

Nie ma corocznego, otwartego okresu rejestracji w Medigap, tak jak w przypadku Medicare Advantage i Medicare Part D. Tak więc, jeśli ubiegasz się o plan Medigap po zakończeniu początkowego okresu rejestracji, ubezpieczyciel może spojrzeć na twoją historię medyczną, aby ustalić, czy zaakceptować twój wniosek i ile Cię obciąży.Istnieją ograniczone sytuacje, w których uruchamiane są okna z gwarancją emisji, podczas których można zapisać się do niektórych planów Medigap, a ubezpieczyciel nie może odrzucić Cię na podstawie historii medycznej. Ale jeśli rejestrujesz się z prawem gwarantowanym, a nie masz ubezpieczenia na 63 dni przed rejestracją, ubezpieczyciel Medigap może nałożyć okres oczekiwania na maksymalnie sześć miesięcy, zanim plan pokryje twoje wcześniej istniejące warunki..

Więcej informacji od dr Mike'a

· Warunki wstępne - Zrozumienie wyłączeń i pokrycia kredytowego