8 kluczowych obszarów zarządzania należnościami medycznymi

Ogólnym celem zarządzania wierzytelnościami jest osiągnięcie jak najkrótszego okresu windykacji. Należności z kont, znane również jako konta pacjentów, odnoszą się do generowanych przychodów, ale jeszcze nie zostały zebrane. Aby zapewnić przepływ środków pieniężnych wystarczający do skutecznego zarządzania, urząd medyczny jest odpowiedzialny za zmaksymalizowanie swojego potencjału dochodowego.

Zarządzanie wierzytelnościami (AR) obejmuje prawie wszystkie obszary biura medycznego. Zarządzanie udanymi należnościami wymaga pełnego zrozumienia, w jaki sposób każdy obszar lub dział odnosi się do cyklu przychodów i okresu zbierania AR. Przeanalizujmy każdy z ośmiu kluczowych obszarów.

1. Pojęcia prawne

Pojęcia prawne obejmują zrozumienie i przestrzeganie przepisów państwowych i federalnych. Obszar, który zawsze był przedmiotem największej troski, to oszustwa i nadużycia, zwłaszcza w odniesieniu do programów Medicare, Medicaid i innych programów finansowanych przez rząd.

Oszustwo odnosi się do umyślnego i świadomego zgłaszania roszczeń medycznych w celu oszukania każdego finansowanego przez rząd programu pieniędzy. Do najczęściej spotykanych form oszustw i nadużyć należą rozliczenia za niewykorzystany sprzęt, naliczanie opłat za niewykonane usługi, podwyższenie opłat za kodowanie w celu uzyskania wyższej stawki zwrotu i opłaty za rozdzielenie.

Biuro Generalnego Inspektora (OIG) zaprojektowało i wydało specjalne ostrzeżenia o oszustwach dla społeczności pracowników służby zdrowia. Te ostrzeżenia miały na celu upublicznienie ogólnokrajowych tendencji oszustw. Jest to również sposób na zapewnienie wglądu i świadomości na temat nieuczciwych praktyk w branży i przeciwdziałanie naruszeniom specyficznym dla Medicare i Medicaid Anti-Kickback Law.

2. Negocjacje kontraktowe

Negocjacje kontraktowe obejmują rozwijanie relacji finansowych z zarządzanymi organizacjami opieki. Zarządzane organizacje opiekuńcze stanowią do 50 procent dochodu netto większości placówek medycznych.

Negocjowanie umów o opiekę zarządzaną wymaga kompleksowej znajomości procesu zawierania umów. Obejmuje to stawki zwrotu, daty skutecznego i wypowiedzenia, wytyczne dotyczące składania wniosków, warunki płatności i inne postanowienia umowne.

Strategia negocjacyjna każdego biura medycznego jest unikalna i opiera się na różnych czynnikach, ale należy pamiętać o tych podstawowych pomysłach:

• Poznaj rynek: Czy wiesz, jaki procent twojego rynku ma Medicare, Medicaid, Cigna, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United HealthCare lub nieubezpieczony? Badanie rynku dostarcza cennych informacji wymaganych od wszystkich negocjacji kontraktowych.
• Bądź realistą: Zrozumienie zarządzanego środowiska opieki, w tym różnych metod płatności, zapewni podstawę informacji niezbędnych do realistycznego podejścia w negocjacjach.
• Zatrudnij konsultanta: Wiele organizacji opiera się na usługach konsultingowych, aby zapewnić negocjowanie umów o zarządzanie opieką ze względu na złożony charakter umów i związane z nimi aspekty prawne.

Należy skonsultować się z radcą prawnym we wszystkich kwestiach związanych z umową, gdy istnieją znaczne i różne ekspozycje wobec organizacji lub gdy kwestie dotyczące umów wykraczają poza zakres kompetencji kierownictwa biura medycznego.

3. Zgodność

Opracowanie programu zgodności obejmuje opracowanie pisemnego podręcznika opisującego politykę zgodności i Kodeks postępowania biura lekarskiego. Większość polityk zgodności urzędów medycznych obejmuje zarówno koncepcje etyczne, jak i prawne. OIG (Biuro Generalnego Inspektora) oferuje te siedem komponentów, które stanowią solidną podstawę dla programu zgodności urzędu medycznego.

1. Prowadzenie wewnętrznego monitoringu i audytu;
2. Wdrażanie standardów zgodności i praktyk;
3. Wyznaczenie pracownika ds. Zgodności lub kontaktu;
4. Prowadzenie odpowiedniego szkolenia i edukacji;
5. Odpowiednia reakcja na wykryte przestępstwa i opracowanie działań korygujących;
6. Rozwijanie otwartych linii komunikacji; i
7. Egzekwowanie standardów dyscyplinarnych za pomocą dobrze nagłośnionych wytycznych.

4. Prawa pacjenta

Amerykańskie Biuro ds. Zarządzania Personelem określa trzy główne cele dotyczące rozwoju i wykorzystania praw pacjenta.

• Po pierwsze, zwiększenie zaufania konsumentów poprzez zapewnienie, że system opieki zdrowotnej jest sprawiedliwy i odpowiada na potrzeby konsumentów, zapewnia konsumentom wiarygodne i skuteczne mechanizmy rozwiązywania ich problemów oraz zachęca konsumentów do odgrywania aktywnej roli w poprawie i zapewnieniu zdrowia.
• Po drugie, aby potwierdzić znaczenie silnych relacji między pacjentami i ich pracownikami służby zdrowia.
• Po trzecie, aby potwierdzić kluczową rolę, jaką konsumenci odgrywają w zabezpieczaniu własnego zdrowia, ustanawiając zarówno prawa, jak i obowiązki dla wszystkich uczestników w zakresie poprawy stanu zdrowia.

Istnieje osiem kluczowych obszarów związanych z prawami pacjenta w biurze medycznym.

1. Informacje dla pacjentów: pacjenci mają prawo do dokładnych i łatwo zrozumiałych informacji na temat ich planu zdrowotnego, pracowników służby zdrowia i placówek opieki zdrowotnej.
2. Wybór dostawców: pacjenci mają prawo wyboru dostawców usług medycznych, gdy tego potrzebują.
3. Dostęp do służb ratunkowych: pacjenci mają prawo do natychmiastowego leczenia bez względu na ich zdolność płatniczą.
4. Świadoma zgoda: pacjenci powinni wyrażać zgodę na leczenie tylko wtedy, gdy mają wystarczające informacje na temat swojej diagnozy i wszystkie dostępne opcje leczenia w zakresie, który mogą zrozumieć.
5. Szacunek i brak dyskryminacji: pacjenci mają prawo do rozważenia, pełnej szacunku opieki ze strony wszystkich pracowników służby zdrowia i nie mogą być dyskryminowani przy świadczeniu usług.
6. Poufność: pacjenci mają prawo do prywatnej komunikacji i ochrony poufności ich danych umożliwiających identyfikację.
7. Skargi i odwołania: pacjenci mają prawo do sprawiedliwego i skutecznego rozwiązania wszelkich skarg złożonych do biura medycznego.
8. Odpowiedzialność pacjenta: pacjenci mają szereg obowiązków w biurze medycznym, w tym aktywny udział w planie leczenia, terminowe rozwiązywanie zobowiązań finansowych i pełna szacunku interakcja ze wszystkimi pracownikami.

5. Dostęp dla pacjentów

Sukces twojego biura medycznego zależy w dużym stopniu od tego, jak dobrze funkcjonują usługi Pacjenta (lub personel z przodu). Cykl rachunku pacjenta pochodzi z początkowego wprowadzenia danych demograficznych pacjenta. Zbudowanie dynamicznego zespołu dostępu do pacjentów jest kluczowym krokiem w kierunku usprawnienia rozliczeń i windykacji oraz zwiększenia wydajności w zakresie przychodów.

Typowe przyczyny, dla których większość zespołów świadczących usługi dostępu do pacjentów mają niski wskaźnik wydajności, to brak odpowiednich zasobów, niewystarczające szkolenia i niewystarczający poziom zatrudnienia. Na szczęście można je rozwiązać szybko i bez wielkich wydatków.

6. Ładowanie przechwytywania

Znaczenie wychwytywania opłat powinno być wyrażone we wszystkich działach. Personel kliniczny musi być świadomy swojej odpowiedzialności wobec należności dzięki dokładnej dokumentacji i pobieraniu opłat.

Pobieranie opłat obejmuje odpowiednie powiązanie kodów medycznych z usługami i procedurami wykonywanymi podczas wizyty pacjenta. Każdy obszar kliniczny odgrywa ważną rolę w terminowości kodowania i dokładności fakturowania. Istnieje wiele obszarów, które przyczyniają się do pobierania opłat, w tym między innymi:

• Opieka ambulatoryjna
• Zarzadzanie sprawą
• Critical Care
• Laboratorium
• Macierzyństwo
• Medical-Surgical Unit
• Zdrowie psychiczne
• Medycyna nuklearna
• Zarządzanie bólem
• Pediatryczny
• Farmaceutyczny
• Fizykoterapia
• Radiologia
• Leczenie ran

7. Zarządzanie informacjami o zdrowiu

Zarządzanie informacjami o zdrowiu to proces utrzymywania, przechowywania i wyszukiwania informacji o stanie zdrowia pacjentów zgodnie z odpowiednimi wymogami agencji federalnych, stanowych i akredytacyjnych. Istnieje dziesięć obowiązków w ramach zarządzania informacjami zdrowotnymi.

1. Kodowanie medyczne
2. Transkrypcja medyczna
3. Potrzeba medyczna
4. Wsparcie dla personelu medycznego
5. Montaż dokumentacji medycznej
6. Utrzymanie dokumentacji medycznej
7. Składanie i pobieranie
8. Prywatność i ochrona
9. Udostępnianie informacji
10. Utrzymywanie poufności

8. Usługi finansowe dla pacjentów

Patient Financial Services jest ostatecznie odpowiedzialna za dokładne i terminowe naliczanie i pobieranie należności w biurze medycznym.

Proces fakturowania medycznego wymaga pełnej wiedzy o płatnikach ubezpieczeniowych oraz o przepisach i przepisach branży opieki zdrowotnej. Biurowe biura medyczne są odpowiedzialne za terminowe przekazywanie technicznych lub zawodowych roszczeń medycznych do firm ubezpieczeniowych, w tym biur lekarskich, szpitali, domów opieki lub innej placówki opieki zdrowotnej.

Efektywne śledzenie zbiorów prowadzi do szybkiego rozwiązania roszczeń biura medycznego. Rezygnacja z roszczenia powinna rozpocząć się tak szybko, jak siedem do dziesięciu dni po zgłoszeniu roszczenia do zapłaty. Natychmiastowe wysiłki zmierzające do uzyskania wypłaconych odszkodowań nie tylko zmniejszą należności, ale także zwiększą przepływ środków pieniężnych.

Odpowiedni personel z odpowiednim szkoleniem w zakresie zbierania danych zapewni pożądany rezultat w fazie gromadzenia danych w cyklu dochodów. Personel biura medycznego powinien znać podstawowe kroki niezbędne do skutecznego monitorowania roszczeń ubezpieczeniowych.

Współpraca i współpraca wszystkich ośmiu obszarów są integralnymi komponentami sukcesu zarządzania wierzytelnościami. Chociaż istnieją nieoczekiwane bariery, które mogą wpłynąć na okres zbierania AR, rolą przywódcy jest identyfikacja i dostosowanie się do tych barier dla sukcesu organizacji.