Jak działa wcześniejsze upoważnienie

Uprzednia zgoda to wymaganie, aby twój lekarz uzyskał zgodę od twojego dostawcy opieki zdrowotnej przed przepisanie konkretnego leku dla Ciebie lub przeprowadzenia konkretnej operacji. Bez tego uprzedniego zatwierdzenia, twój dostawca ubezpieczenia zdrowotnego może nie zapewnić pokrycia lub zapłacić za twoje leki lub operację, pozostawiając ci pokrycie niektórych lub wszystkich kosztów z kieszeni.

Dlaczego ubezpieczyciele zdrowotni wymagają wcześniejszej autoryzacji?

Istnieje kilka powodów, dla których dostawca ubezpieczenia zdrowotnego wymaga uprzedniej zgody. Twoja firma ubezpieczeniowa korzysta z wymogu uprzedniej zgody jako sposobu na utrzymanie kosztów opieki zdrowotnej pod kontrolą. Chce się upewnić, że:

• Usługa lub lek, o które prosisz, jest naprawdę medycznie niezbędna.
• Usługa lub lek stosuje się do aktualnych zaleceń dotyczących problemu medycznego, z którym masz do czynienia.
• Lek jest najbardziej ekonomiczną opcją leczenia dostępną dla twojego stanu. Na przykład lek C (tani) i lek E (kosztowne) leczą twój stan. Jeśli twój lekarz przepisuje lek E, twój plan zdrowia może chcieć wiedzieć, dlaczego lek C nie będzie działał tak dobrze. Jeśli możesz pokazać, że lek E jest lepszym rozwiązaniem, może zostać wstępnie autoryzowany. Jeśli nie ma medycznych powodów, dla których lek E został wybrany na tańszy lek C, twój plan zdrowotny może odmówić autoryzacji leku E.
• Usługa nie jest powielana. Jest to problemem, gdy w twoją opiekę zaangażowanych jest wielu specjalistów. Na przykład lekarz płuc może zlecić badanie TK klatki piersiowej, nie zdając sobie z tego sprawy, zaledwie dwa tygodnie temu, gdy pacjent miał raka piersi zamówionego przez lekarza raka. W takim przypadku ubezpieczyciel nie dokona wstępnej autoryzacji drugiego skanu, dopóki nie upewni się, że twój lekarz płuc widział skan, który miałeś dwa tygodnie temu i uważa, że ​​konieczne jest dodatkowe skanowanie.

• Trwająca lub powtarzająca się usługa faktycznie pomaga. Na przykład, jeśli masz terapię fizyczną przez trzy miesiące i prosisz o pozwolenie na kolejne trzy miesiące, czy fizykoterapia rzeczywiście pomaga? Jeśli robisz powolny, wymierny postęp, dodatkowe trzy miesiące mogą zostać wstępnie autoryzowane. Jeśli nie robisz żadnych postępów lub jeśli PT powoduje, że poczujesz się gorzej, twój plan zdrowia może nie upoważnić do dalszych sesji PT, dopóki nie porozmawiasz z twoim lekarzem, aby lepiej zrozumieć, dlaczego on myśli o kolejnych trzech miesiącach leczenia. PT ci pomoże.

W efekcie wymóg preautoryzacji jest sposobem na racjonowanie opieki zdrowotnej. Wasz plan zdrowotny polega na racjonowaniu płatnego dostępu do drogich leków i usług, upewniając się, że jedynymi osobami, które otrzymują te leki lub usługi, są ludzie, dla których odpowiedni lek lub usługa jest odpowiednia.

ACA (Obamacare) i uprzednia zgoda

Ustawa o przystępnej cenie, podpisana w ustawie w 2010 r. (I której celem jest uchylenie i zastąpienie w ramach administracji Trumpa), pozwala głównie ubezpieczycielom na dalsze korzystanie z uprzedniej zgody jako sposobu kontroli kosztów i zapewnienia, że ​​pacjenci otrzymują skuteczne leczenie.

Jednak zakazuje on niepielęgnio- wanym planom ochrony zdrowia wymogu uzyskania uprzedniej zgody na obejrzenie OB-GYN i umożliwia pacjentom wybór własnego lekarza pierwszego kontaktu (w tym pediatrów lub Ginekologów OB). Zakazuje również planów zdrowotnych wymagających uprzedniej zgody na opiekę w nagłych wypadkach w szpitalu poza siecią.

Zaktualizowane przez Louise Norris.