Czy Twoje ubezpieczenie medyczne pokrywa Twoją procedurę?

Jak możesz upewnić się, że leczenie, którego potrzebuję, jest objęte moim ubezpieczeniem zdrowotnym? Poznaj swoją polisę ubezpieczeniową, zapoznaj się z opcjami i porozmawiaj z lekarzem.

"Ludzie zakładają założenie, jeśli lekarz to zleci, będzie to objęte", mówi J. P. Wieske z Rady ds. Affordable Insurance, grupy lobbystycznej branży ubezpieczeniowej.

Lekarze widzą twój stan z medycznego punktu widzenia, ale nie z punktu widzenia ubezpieczenia. Odkąd widzą pacjentów, którzy mają różnych dostawców ubezpieczeń, często nie są tak świadomi zakresu usług świadczonych przez określoną firmę lub plan, ponieważ pacjenci są - lub powinni.

Polisy ubezpieczeniowe są ukierunkowane na szeroką populację, dlatego przedmioty objęte ubezpieczeniem są oparte na standardowych procedurach medycznych dla przeciętnego pacjenta. Pacjenci mają jednak więcej alternatyw - i więcej sukcesów - w negocjowaniu kosztów i świadczeń opieki zdrowotnej, niż wielu zdaje sobie z tego sprawę.

Wpływ ustawy Affordable Care Act na pokrycie

Ustawa Affordable Care Act, uchwalona w 2010 r. (Ale w większości wdrożona w 2014 r.) Dokonała radykalnych zmian w przepisach dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego, szczególnie na rynku indywidualnym i małych grupach.

Zgodnie z nowymi zasadami plany zdrowotne nie mogą wykluczyć wcześniej istniejących warunków lub zastosować wcześniejszych okresów oczekiwania na warunki (należy pamiętać, że ta zasada nie ma zastosowania do grandmothered lub grandfathered indywidualny rynek plany - rodzaj, który kupujesz sam, w przeciwieństwie do pozyskania od pracodawcy - ale od marca 2010 r. nikt nie był w stanie zapisać się na plan indywidualny na wielką skalę ani na wielki plan indywidualny od końca 2013 r.).

Jeśli więc zapisujesz się do planu pracodawcy lub kupujesz nowy plan na indywidualnym rynku, nie musisz już martwić się, że będziesz mieć okres oczekiwania lub wykluczenie dla wcześniejszego stanu.

Ponadto, wszystkie plany nieupoważnione muszą obejmować wyczerpującą (lecz szczegółową) listę opieki profilaktycznej bez podziału kosztów (tj. Nie musisz płacić nic poza składkami), a także wszystkie nieuprawne, Grandmothered indywidualnych i małych grup planów musi również obejmować podstawowe świadczenia zdrowotne ACA bez limitu dolara na zasięgu.

Wszystkie plany - w tym plany na czas określony - są zakazane przy stosowaniu maksymalnych świadczeń na podstawowe świadczenia zdrowotne. Duże plany grupowe nie muszą obejmować podstawowych świadczeń zdrowotnych, ani też nie są planowane na zasadzie grandfathered ani grandmothered dla indywidualnych i małych grup. Ale do tego stopnia, że ​​oni robić pokrywają podstawowe świadczenia zdrowotne, nie mogą obciąć Twojego ubezpieczenia w określonym miejscu w wyniku limitu świadczenia dożywotniego (plany roczny korzyści dla podstawowych świadczeń zdrowotnych).

Wszystkie te przepisy pomogły zapewnić, że ludzie będą mieli mniej odmów roszczenia niż w przeszłości. Ale żadna polityka nie obejmuje wszystkiego. Ubezpieczyciele nadal odrzucają wnioski o uprzednią autoryzację, a wnioski nadal są odrzucane. Ostatecznie, na każdym z nas spoczywa obowiązek upewnienia się, że rozumiemy, co obejmuje nasza polityka, czego nie obejmuje, i jak odwołać się, gdy ubezpieczyciel nie obejmuje czegoś.

Co robić, gdy procedura lub test nie są uwzględnione

Zapytaj o alternatywy: Czy podobny test lub leczenie, które obejmuje ubezpieczenie, będzie tak samo skuteczne, jak to, które nie jest?

Porozmawiaj z lekarzem: Jeśli będziesz musiał zapłacić z kieszeni, ponieważ procedura nie jest objęta ubezpieczeniem, porozmawiaj z biurem swojego lekarza, aby dowiedzieć się, czy możesz uzyskać zniżkę. Zazwyczaj lepiej jest rozmawiać z kierownikiem biura lub pracownikiem socjalnym niż z dostawcą usług medycznych. Sukces jest jeszcze bardziej prawdopodobny, jeśli rozmawiasz z kimś osobiście, a nie przez telefon, i nie przejmujesz się odpowiedzią w pierwszej turze, zgodnie z National Endowment for Financial Education.

Odwołanie do ubezpieczyciela: Zapytaj swojego lekarza o kody medyczne zalecanych procedur i zbadaj proces apelacyjny twojego zakładu ubezpieczeń. Jeśli Twój plan opieki zdrowotnej jest nieuprawniony (tzn. Zaczął obowiązywać po 23 marca 2010 r.), Ustawa o przystępnej cenie wymaga przestrzegania nowych zasad wewnętrznego i zewnętrznego procesu oceny.

Zbadaj próby kliniczne: Jeśli jesteś kandydatem na badanie kliniczne, jego sponsorzy mogą pokryć koszty wielu testów, procedur, recept i wizyt lekarskich. Twoja firma ubezpieczeniowa może zaprzeczyć zasięgowi samego badania klinicznego, ale nie może dyskryminować cię za udział w badaniu klinicznym i musi nadal obejmować rutynową opiekę w sieci (tj. Opiekę nieeksperymentalną), gdy bierzesz udział w badaniu klinicznym. próba. Te wymagania są częścią ustawy Affordable Care Act. Przed rokiem 2014, kiedy ACA zmieniła zasady, ubezpieczyciele w wielu stanach mogli zaprzeczyć wszystkim zasadom, podczas gdy pacjent uczestniczył w badaniu klinicznym. To nie jest już dozwolone, dzięki ACA.

Uzyskaj drugą opinię: Inny lekarz może zaproponować alternatywne leczenie, lub może on potwierdzić poradę swojego głównego lekarza. Wielu ubezpieczycieli płaci za drugie opinie, ale sprawdź u siebie, czy należy przestrzegać specjalnych procedur. Twój lekarz, godni zaufania przyjaciele lub krewni, uniwersyteckie szpitale i towarzystwa medyczne mogą podać nazwiska lekarzy.

Jeśli wszystko inne zawiedzie, zaproponuj abonament: Jeśli leczenie jest niezbędne i nie jest objęte ubezpieczeniem, poproś urząd lekarza o współpracę z Państwem w celu opłacenia rachunku przez pewien okres.