Znieczulenie zewnątrzoponowe: ból rdzeniowy kręgosłupa

Kiedy masz operację kręgosłupa, to już ostatnia rzecz, której prawdopodobnie spodziewasz się, to kolejny problem. Niestety, prawie każda operacja wiąże się z ryzykiem powikłań, które z kolei mogą powodować ból lub inne objawy po fakcie. Jednym z takich powikłań w chirurgii kręgosłupa jest zwłóknienie nadtwardówkowe lub bliznowacenie w miejscu operacji.

Przegląd

Zwłóknienie zewnątrzpłucne to nazwa nadana bliznowaceniu, które występuje po operacji kręgosłupa. Jest to jedna z kilku możliwych przyczyn stanu zwanego zespołem nieudanej operacji kręgosłupa (akronim: FBSS). Zwłóknienie zewnątrzoponowe jest prawdopodobnie najczęstszą przyczyną ich wszystkich; występuje u 91% pacjentów po operacji kręgosłupa.

Ale jest dobra wiadomość: zwłóknienie nadtwardówkowe nie zawsze powoduje ból lub inne objawy. W rzeczywistości dla niektórych osób nie ma to żadnego wpływu na ich codzienne życie lub poziom bólu. Badanie z 2015 r. Opublikowane w czasopiśmie Insights Imaging odkrył, że pytanie, czy pojawiają się objawy, może być związane z tym, jak powszechne są blizny.

Kolejne badanie z 2015 r., Tym razem opublikowane w Internecie Asian Spine Journal, odkrył, że zwłóknienie nadtwardówkowe może powodować ból u maksymalnie 36 procent osób z nieudanym zespołem chirurgii pleców. I chociaż 36 procent to spora część pacjentów, to daleko od 91 procent.

Stwardnienie wrotne nadtwardówkowe jest podobne do całkowicie innej diagnozy niż zapalenie pajęczynówki. Po pierwsze, zwłóknienie zewnątrzoponowe wpływa na najbardziej zewnętrzną warstwę rdzenia kręgowego (twardą oponę), podczas gdy zapalenie pajęczynówki przechodzi głębiej w błonę pajęczynową. Podobnie jak dura mater powyżej (i pia mater poniżej), pajęczaki otacza i chroni wrażliwe nerwy, które zawierają rdzeń kręgowy. Kolejną różnicą jest to, że zwłóknienie nadtwardówkowe jest spowodowane przez operację kręgosłupa; ale powrót chirurgii jest tylko jedną z wielu możliwych przyczyn zapalenia pajęczynówki. I w końcu zapalenie może być przyczyną powstawania tkanki bliznowatej, co może prowadzić do zlepiania się nerwów rdzeniowych - bardzo bolesnego i trudnego do leczenia stanu.

Tworzenie

Co tak naprawdę dzieje się z kręgosłupem, gdy dochodzi do zwłóknienia nadtwardówkowego? Ta odpowiedź jest ogólnie związana z obszarem kręgosłupa zwanym korzeniem nerwu rdzeniowego.

Większość operacji wykonywanych z powodu bólu pleców i nóg to laminektomia (zwana również operacją dekompresyjną) lub dysektomia. Obie procedury mają na celu zmniejszenie nacisku na rdzeń nerwu rdzeniowego, gdy opuszcza on rdzeń kręgowy. (Urazy takie jak przepuklina dysku, jak również zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie mogą powodować różne struktury - takie jak fragmenty dysku lub ostrogi kości naciskające i drażniące, korzeń nerwu.)

Oznacza to, że przez większość czasu chirurg kręgosłupa będzie pracował w pobliżu obszaru korzenia nerwu. Ponieważ skupi się na usuwaniu rzeczy (fragmentów dysku, które nie należą do nich lub ostrogi kości, które są zbyt bliskie nerwowi), musi je koniecznie wyciąć ostrym narzędziem. Z tego powodu w ramach operacji zostanie utworzona rana.

Blizna jest naturalną reakcją na każdy rodzaj rany, która zaburza strukturę ciała, a obszar wokół korzenia nerwu rdzeniowego podczas operacji nie jest wyjątkiem. Proces jest podobny, co dzieje się, gdy drapiesz kolanem; innymi słowy, rozwój zwłóknienia nadtwardówkowego jest porównywalny do strupu, który tworzy się na kolanie po początkowym uszkodzeniu. Parch i zwłóknienie nadtwardówkowe są naturalnymi procesami gojenia.

Blizny zewnątrzoponowe zwykle występują między 6 a 12 tygodniem po operacji.

Proces

Zagłębmy się nieco głębiej, aby zrozumieć ten proces leczenia, który odnosi się do twojej wycięcia lub laminektomii. Po operacji kręgosłupa wiele rzeczy może się zdarzyć pod maską.

Po pierwsze, jedno z trzech pokryć twojego rdzenia kręgowego (najbardziej zewnętrzna powłoka, która jest nazywana "oponą twardą") może zostać ściśnięte. Po drugie, jeden lub więcej twoich korzeni nerwowych może stać się "uwiązanych" (tj. Związanych). A po trzecie, z powodu jednej lub obu tych rzeczy, dopływ krwi do korzenia nerwowego i / lub płynu mózgowo-rdzeniowego zostaje zahamowany. Płyn mózgowo-rdzeniowy, znany również jako płyn mózgowo-rdzeniowy, jest klarowną, wodnistą cieczą, która krąży między mózgiem a rdzeniem kręgowym na poziomie między materią pajęczynową a materią pia. Jego zadaniem jest amortyzacja i ochrona struktur ośrodkowego układu nerwowego (który składa się tylko z mózgu i rdzenia kręgowego) przed uderzeniem.

Od 2016 r. Naukowcy wciąż debatują, w jaki sposób, a nawet jeśli, blizny na korze nerwu rdzeniowego lub w jego pobliżu odpowiadają bólowi i innym objawom, o których możesz poinformować lekarza po operacji kręgosłupa. Artykuł w Asian Spine Journal wspomniano powyżej, że niektórzy autorzy badań twierdzą, że nie - te dwa w ogóle się nie odnoszą. Ale inni, Asian Spine Journal doniesienia, doszli do wniosku, że rozległe blizny w korzeniu nerwowym i wokół niego (w przeciwieństwie do włókien umiejscowionych w jednym miejscu) mają związek z objawami i bólem.

Tak czy inaczej, gdy tylko powstają blizny, nie ma naprawdę skutecznego leczenia. Twój chirurg może chcieć wrócić i rozerwać blizny za pomocą endoskopu, ale to faktycznie może skutkować więcej blizny i zwłóknienie nadtwardówkowe.

Z tego powodu najlepszym sposobem leczenia zwłóknienia nadtwardówkowego jest zapobieganie mu, a przynajmniej zmniejszenie tworzenia się blizny.

Sposób, w jaki można to zrobić, jest obecnie, począwszy od 2016 r., Opracowywany w badaniach naukowych, głównie na zwierzętach, a nie na ludziach. W tych badaniach testowane są leki lub materiały głównie na szczurach, a następnie porównywane są tkanki z grupami kontrolnymi (szczurami, które nie otrzymują leków ani materiałów na nie).

Stopień

Jedna rzecz, którą nauka ma skorelowane z objawami i bólem jest stopień zwłóknienia. Stwardnienie rozwidlone nadtwardówkowo może być stopniowane od 0, co reprezentuje prawidłową tkankę, która nie wykazuje żadnych blizn na poziomie 3.Stopień 3 to przypadek ciężkiego zwłóknienia, z tkanką bliznową, która zajmuje więcej niż 2/3 obszaru, na którym operowano (w przypadku laminektomii). Blizna stopnia 3 może również rozciągać się do korzenia nerwu, podczas gdy stopień 1 i 2 nie. Blizny stopnia 3. odpowiadają objawom i bólowi bardziej niż w przypadku stopnia 1 i 2.

Blizny na poziomie 1 są raczej łagodne i składają się z cienkich włóknistych pasm, które są ułożone na twardej, która jest najbardziej zewnętrzną powłoką rdzenia kręgowego opisaną powyżej. Blizny drugiego stopnia są umiarkowane, ciągłe i zajmują mniej niż 2/3 obszaru laminektomii. Gdy blizna osiągnęła Grade 2, jest ciągła, co oznacza niewiele, jeśli jakieś pojedyncze nici są wykrywalne.

Diagnoza

Twój lekarz może zlecić badanie MRI w celu zdiagnozowania jakiegokolwiek zwłóknienia nadtwardówkowego. Problem polega na tym, że wiele razy nie widać blizn w przypadku tego typu diagnostycznego badania obrazowego. Więc jeśli masz objawy, a obraz rezonansu magnetycznego powraca ujemnie, możesz również potrzebować epiduroskopii.

Epiduroskopia jest testem, w którym sonda lub luneta jest wprowadzana w trudny obszar, aby umożliwić chirurgowi sprawdzenie, co dzieje się w twoim korzeniu nerwu. Ważne jest, aby zająć się procesem diagnostycznym tak daleko, ponieważ twój ból może być spowodowany inną przepukliną dysku, a nie zwłóknieniem nadtwardówkowym. W takim przypadku prawdopodobnie potrzebujesz kolejnej operacji; ale jeśli wyniki epiduroskopii wskazują na bliznowacenie, a blizny są przyczyną objawów, prawdopodobnie przyzwyczajenie potrzebuję drugiej operacji.

Leczenie

Być może zastanawiasz się: jeśli operacja kontrolna nie zmniejszy bólu związanego z włóknieniem w jamie ustnej, co zrobisz?

Jak wspomniałem wcześniej w tym artykule, naukowcy i lekarze muszą jeszcze wymyślić skuteczne leczenie tej konkretnej przyczyny nieudanego zespołu chirurgii pleców. Na ogół jednak leki podaje się na początku - często w połączeniu z fizykoterapią. Lekarstwo prawdopodobnie pomoże w bólu, a także sprawi, że ćwiczenia będą tolerowane. Podawane leki obejmują tylenol (acetaminofen,) NLPZ (niesteroidowe przeciwzapalne leki przeciwbólowe,) gabapentinoidy i inne.

Fizjoterapia ma na celu utrzymanie mobilności i może polegać na wzmacnianiu, rozciąganiu i ćwiczeniach podstawowych. Zachowanie mobilności w stawach może pomóc ograniczyć tworzenie się blizny.

Jeśli chodzi o operację, jedno z badań wskazuje, że generalnie ma tylko 30 do 35 procent skuteczności. Nie tylko to, ale to samo badanie mówi, że objawy aż do 20 procent pacjentów faktycznie się pogarszają. To powiedziawszy, dwa główne zabiegi chirurgiczne stosowane w przypadku zwłóknienia nadtwardówkowego obejmują przezskórną adhezję i endoskopię kręgosłupa.

Jak dotąd najlepszym dowodem jest przezskórna adhezylizacja. W tej procedurze, która, nawiasem mówiąc, jest używana również w innych przyczynach nieudanego zespołu chirurgii pleców, lek, często leki steroidowe, wstrzykuje się do tego obszaru za pomocą wszczepionego cewnika. Również przy tej procedurze mechaniczne rozrywanie blizn nie jest konieczne dla złagodzenia objawów.

Przezskórna adhezylizacja jest poparta dowodami poziomu I (najwyższa jakość) co do ich skuteczności w przypadku ogólnych symptomów syndromu zespołu pleców, obejmujących zwłóknienie nadtwardówkowe.

Kolejną terapią zalecaną przez lekarza jest endoskopia kręgosłupa. W tej procedurze wprowadzany jest zakres umożliwiający lekarzowi wizualizację obszaru. Czasami lasery są używane do leczenia blizn, gdy zakres jest w tym miejscu. Endoskopia kręgosłupa jest oceniana jako dowód II i III poziomu, a jedno z badań wykazało, że ma "sprawiedliwy" dowód łagodzenia objawów.