Co oznacza dostawca poza siecią?

Dostawca spoza sieci to taki, który nie zawarł umowy z firmą ubezpieczeniową w celu uzyskania zwrotu po wynegocjowanej stawce.

Niektóre plany zdrowotne, takie jak HMO i EPO, w ogóle nie zwracają operatorom spoza sieci (z wyjątkiem sytuacji awaryjnych), co oznacza, że ​​jako pacjent jesteś odpowiedzialny za pełną kwotę pobieraną przez lekarza, jeśli są nie w sieci ubezpieczyciela. Inne plany zdrowotne oferują zasięg dla dostawców spoza sieci, ale odpowiedzialność pacjenta byłaby wyższa, niż gdybyś zobaczył dostawcę w sieci.

Dostawcy In-Network Versus Out-of-Network

Dostawcą w sieci jest lekarz lub szpital, który podpisał umowę z firmą ubezpieczeniową, akceptując obniżone stawki ubezpieczyciela. Na przykład lekarz może pobrać opłatę w wysokości 160 USD za wizytę w biurze, ale zgodził się przyjąć 120 USD jako opłatę w pełnej kwocie, gdy pacjent z ubezpieczeniem XYZ otrzyma leczenie (i mogli zgodzić się przyjąć 110 USD jako opłatę w pełnej wysokości gdy pacjent ma ubezpieczenie ABC). Więc jeśli pacjent ma 30 dolarów copay, ubezpieczyciel płaci 90 dolarów, a lekarz zapisuje pozostałe 40 dolarów, ponieważ jest powyżej stawki negocjowanej w sieci.

Z drugiej strony dostawca spoza sieci nie ma żadnej umowy ani umowy z firmą ubezpieczeniową (w większości przypadków będą one w sieci z innymi planami ubezpieczeniowymi, nawet jeśli są poza firmą -sieci z twoim ubezpieczeniem). Więc jeśli wylicytują 160 USD, spodziewają się zebrać pełne 160 USD. Twój plan ubezpieczeniowy może zapłacić część rachunku, jeśli plan obejmuje zasięg poza siecią. Będziesz jednak na bieżąco z tym, czego nie obejmuje twoje ubezpieczenie - to będzie pełna kwota, jeśli twój plan obejmuje tylko opiekę w sieci.

Dlaczego Twój lekarz nie jest w twojej sieci ubezpieczyciela?

Twój lekarz może nie uznać, że wynegocjowane przez ubezpieczyciela stawki są odpowiednie - jest to częsty powód, dla którego ubezpieczyciele zdecydowali się nie przyłączać do konkretnych sieci.

Ale w niektórych przypadkach ubezpieczyciel woli utrzymać relatywnie małą sieć, aby mieć silniejszą podstawę do negocjacji z dostawcami. W takim przypadku może się zdarzyć, że Twój lekarz zgodziłby się dołączyć do sieci, ale ubezpieczyciel nie ma żadnych możliwości otwarcia sieci dla usług świadczonych przez twojego lekarza.

Wiele stanów wdrożyło jednak przepisy "dowolnych chętnych", które uniemożliwiają ubezpieczycielom blokowanie dostawców z sieci, o ile są oni gotowi spełnić wymagania sieci ubezpieczyciela.Państwa mogą narzucać zasady "dowolnych chętnych" dla planów zdrowotnych regulowanych przez państwo, ale plany ubezpieczone samodzielnie (które są zwykle używane przez bardzo dużych ubezpieczycieli) podlegają przepisom federalnym, a nie regulacjom państwowym, dlatego "każdy chętny dostawca "zasady nie mają zastosowania do tych planów.

Jak się dowiedzieć, którzy dostawcy są poza siecią

Ubezpieczyciele zdrowotni prowadzą katalogi sieciowe zawierające listę wszystkich dostawców usług medycznych, którzy są w sieci. Jeśli usługodawcy nie ma na liście, generalnie będą oni poza siecią. Warto jednak skontaktować się bezpośrednio z dostawcą i zapytać, czy są w sieci z twoim planem ubezpieczenia.

Ważne jest, aby zrozumieć, że konkretna firma ubezpieczeniowa prawdopodobnie będzie dysponować różnymi rodzajami pokrycia w twoim stanie, a sieci mogą się różnić w zależności od rodzaju ubezpieczenia. Na przykład plany sponsorowane przez ubezpieczyciela mogą korzystać z szerszej sieci niż ich indywidualne plany rynkowe. Więc jeśli dzwonisz do gabinetu lekarskiego, aby sprawdzić, czy biorą twój plan ubezpieczeniowy, musisz być bardziej konkretny niż po prostu mówiąc, że masz "Anthem" lub "Cigna", ponieważ być może lekarz jest w niektórych sieciach dla tych ubezpieczycieli, ale nie dla wszystkich.

Powody wyboru opieki zdrowotnej poza siecią

Chociaż początkowo może to kosztować więcej pieniędzy, może się zdarzyć, że okaże się to konieczne, a nawet wskazane, aby skorzystać z usług operatora spoza sieci.

Czasami nie masz wyboru, lub po prostu ma sens wybrać nie-sieciowy dostawca opieki zdrowotnej. Poniżej znajduje się lista scenariuszy, w których możesz mieć możliwość odwołania się w zasięgu sieci, lub może być przyznana automatycznie:

Nagłe sytuacje: W nagłej sytuacji musisz szukać najbliższej dostępnej pomocy. Ustawa o przystępnej cenie wymaga, aby ubezpieczyciele obejmowali opiekę w nagłych przypadkach tak, jakby byli w sieci, niezależnie od tego, czy opieka w nagłych wypadkach jest zapewniona w placówce w sieci, czy poza nią. Jednak pogotowie ratunkowe i lekarze nadal mogą przesłać ci rachunek salda, a fakturowanie salda nie jest ograniczone przez ACA (chociaż niektóre stany go ograniczyły). Jeśli to naprawdę nie jest nagły wypadek, twoja wizyta nie zostanie przetworzona jako leczenie w sieci; zamiast tego powinieneś udać się do ubezpieczonego.

Specjalistyczna opieka: Jeśli masz rzadką dolegliwość, w której żaden specjalista nie jest uwzględniony w twoim planie, opieka poza siecią może być kluczowa.

Zmiana dostawcy zagraża Twojemu zdrowiu: Jeśli jesteś w trakcie leczenia poważnych lub śmiertelnych problemów, a Twój dostawca opuści sieć, być może w twoim najlepszym interesie będzie kontynuowanie tej opieki przez wyjście z sieci. Możesz odwołać się od decyzji o kontynuacji w zasięgu sieci, jeśli tylko przez pewien okres czasu lub określoną liczbę wizyt.

Opieka poza miastem: Jeśli potrzebujesz pomocy medycznej z dala od domu, być może będziesz musiał wyjść z sieci, ale niektórzy ubezpieczyciele będą obsługiwać Twoją wizytę u nieuczestniczącego dostawcy, tak jak w sieci. Jednak dostawcy sieci mogą być dostępni. Jeśli to nie jest nagły wypadek, najlepiej skontaktować się z ubezpieczycielem, aby się tego dowiedzieć.

Problemy z bliskością: ACA wymaga, aby ubezpieczyciele utrzymywali sieci dostawców, które są odpowiednie w oparciu o odległość i czas, który członkowie muszą podróżować, aby dotrzeć do dostawcy medycznego, ale wytyczne w zakresie tego, co jest odpowiednie, różnią się w zależności od państwa. Jeśli mieszkasz na wsi i nie masz realistycznego dostępu do usługodawcy w swojej okolicy, twoje dalsze zdrowie może zależeć od skorzystania z nieuczestniczącego lekarza. W takich przypadkach możesz mieć możliwość odwołania się w sprawie uzyskania dostępu do dostawcy poza siecią w Twojej okolicy.

Klęski żywiołowe: Powodzie, powszechne pożary, huragany i tornada mogą niszczyć obiekty medyczne i zmuszać ludzi do ewakuacji do innych obszarów, w których muszą szukać opieki zdrowotnej. Czasami ci pacjenci mogą kwalifikować się do stawek wewnątrz sieci w ramach ogłoszenia stanu wyjątkowego przez rząd stanowy lub federalny.

Dostawcy spoza sieci mogą wysłać ci rachunek, nawet jeśli twoje ubezpieczenie pokrywa część kosztów

Należy pamiętać, że nawet jeśli twoja firma ubezpieczeniowa traktuje opiekę poza siecią, tak jakby była w sieci, prawo federalne nie wymaga, aby dostawca spoza sieci akceptował wypłatę Twojej firmy ubezpieczeniowej jako pełną zapłatę.

Załóżmy na przykład, że Twoja firma ubezpieczeniowa ma "rozsądną i zwyczajową" stawkę 500 USD za określoną procedurę, a Ty już poznałeś możliwość odliczenia w sieci. Następnie kończy się sytuacja, w której usługodawca poza siecią wykonuje procedurę, ale jest to jeden ze scenariuszy opisanych powyżej, a ubezpieczyciel zobowiązuje się zapłacić 500 USD. Jeśli jednak dostawca poza siecią pobiera 800 USD, może wysłać Ci rachunek za pozostałe 300 USD.

Nazywa się to naliczaniem salda i zwykle jest to zgodne z prawem, jeśli dostawca nie znajduje się w sieci planu opieki zdrowotnej.

Niektóre państwa rozwiązały ten problem w przypadku niektórych scenariuszy, w tym na Florydzie (dostawcy usług poza siecią, którzy pracują w szpitalach wewnątrz sieci) i Nowym Jorku (sytuacje awaryjne). Ogólnie rzecz biorąc, naliczanie salda nadal stanowi problem, gdy pacjenci otrzymują opiekę poza siecią ubezpieczyciela.

Przepisy dotyczące adekwatności sieci

Ustawa o przystępnej cenie i powiązane przepisy wprowadziły zasady mające zastosowanie do planów sprzedawanych na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych. Plany te są wymagane do utrzymania odpowiednich sieci i aktualnych katalogów sieciowych, które są łatwo dostępne w Internecie. Jednak w 2017 r. Administracja Trump rozpoczęła odraczanie państw w celu ustalenia adekwatności sieci, co osłabiło egzekwowanie standardów adekwatności sieci.W latach, w których po raz pierwszy pojawiły się plany zgodne z ACA, sieci zmniejszyły się, aby zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej. Tak więc dla osób kupujących pokrycia na rynku indywidualnym, sieci są na ogół mniejsze niż w przeszłości, co sprawia, że ​​rejestranci muszą dokładnie sprawdzić sieć każdego planu, który rozważają, jeśli mają lekarza, który chcą kontynuować.

Na rynkach małych grup i dużych grup państwa mają również możliwość przeglądu zestawień planów, aby upewnić się, że sieci są odpowiednie. Jednak szczególnie na rynku dużych grup, pracodawcy mają znaczny wpływ na współpracę z ubezpieczycielami, aby upewnić się, że plany, które będą oferować swoim pracownikom, mają odpowiednie sieci dostawców.