Zrozumienie kodów ubezpieczeniowych, aby uniknąć błędów rozliczeniowych

Kody ubezpieczeń są wykorzystywane przez twój plan zdrowotny do podejmowania decyzji, ile zapłacić lekarzowi i innym pracownikom służby zdrowia. Zazwyczaj kody te będą widoczne w Wyjaśnieniu korzyści i rachunkach za leczenie.

Wyjaśnienie zasiłków (EOB) to formularz lub dokument, który może zostać przesłany do Ciebie przez twoją firmę ubezpieczeniową kilka tygodni lub miesięcy po otrzymaniu usługi opieki zdrowotnej opłaconej przez firmę ubezpieczeniową.

Twój EOB to okno twojej historii płatności medycznych. Przejrzyj ją uważnie, aby upewnić się, że faktycznie otrzymałeś opłatę za usługę, kwotę otrzymaną przez lekarza i udział w niej jest poprawny oraz czy twoja diagnoza i procedura są prawidłowo wymienione i zakodowane.

Znaczenie kodów ubezpieczeniowych

EOB, formularze roszczeń ubezpieczeniowych i rachunki medyczne od twojego lekarza lub szpitala mogą być trudne do zrozumienia z powodu użycia kodów do opisania wykonanych usług i twojej diagnozy. Kody te są często używane zamiast zwykłego angielskiego i może ci się przydać poznanie tych kodów, szczególnie jeśli masz jeden lub więcej przewlekłych problemów zdrowotnych.

Na przykład miliony Amerykanów choruje na cukrzycę typu 2 oraz wysokie ciśnienie krwi i wysoki poziom cholesterolu. Ta grupa osób może mieć więcej usług zdrowotnych niż przeciętny Amerykanin, a zatem będzie musiała przejrzeć więcej EOB i rachunki medyczne.

Systemy kodowania

Plany zdrowia, medyczne firmy rozliczeniowe i podmioty świadczące opiekę zdrowotną stosują trzy różne systemy kodowania. Kody te zostały opracowane w celu zapewnienia spójnego i niezawodnego sposobu, w jaki zakłady ubezpieczeń zdrowotnych mogą rozpatrywać roszczenia od podmiotów świadczących opiekę zdrowotną i płacić za usługi zdrowotne.

Aktualna terminologia proceduralna

Aktualne kody terminologii proceduralnej (CPT) są używane przez lekarzy w celu opisania usług, które świadczą. Twój lekarz nie będzie opłacany przez twój plan opieki zdrowotnej, chyba że kod CPT jest wymieniony na formularzu roszczenia.

Kody CPT są opracowywane i aktualizowane przez American Medical Association (AMA). Niestety, AMA nie zapewnia otwartego dostępu do kodów CPT. Bony medyczne, które używają kodów, muszą kupować książki kodu lub dostęp online do kodów z AMA.

Witryna AMA umożliwia wyszukanie kodu lub nazwy procedury. Jednak organizacja ogranicza Cię do nie więcej niż 5 wyszukiwań dziennie (musisz utworzyć konto i zalogować się, aby móc korzystać z funkcji wyszukiwania). Również twój lekarz może mieć arkusz (nazywany formularzem spotkania lub "superbill"), który wymienia najpopularniejsze kody CPT i diagnostyczne używane w jej biurze. Twój gabinet lekarski może udostępnić ci ten formularz.

Niektóre przykłady kodów CPT to:

• 99201 - wizyta biurowa lub inna wizyta ambulatoryjna w celu oceny i leczenia nowego pacjenta
• 93000 - elektrokardiogram
• 36415 - pobranie krwi żylnej przez nakłucie żyły (pobranie krwi)

Ogólny system kodowania procedur zdrowotnychWspólny system kodowania procedur medycznych (HCPCS) to system kodowania używany przez Medicare. Kody HCPCS poziomu I są takie same jak kody CPT z American Medical Association.

Medicare utrzymuje również zestaw kodów znanych jako HCPCS Level II. Kody te służą do identyfikacji produktów, materiałów i usług nieobjętych kodami CPT, takich jak pogotowie ratunkowe i trwały sprzęt medyczny (wózki inwalidzkie i łóżka szpitalne), protetyka, ortotyka i materiały eksploatacyjne używane poza biurem lekarza.

Niektóre przykłady kodów HCPC poziomu II to:

• L4386 - szyna chodząca
• E0605 - vaporizer
• E0455 - namiot tlenowy

Centers for Medicare i Medicaid Services utrzymuje stronę internetową, na której informacje o kodzie HCPCS są dostępne publicznie.

Międzynarodowa Klasyfikacja ChoróbTrzecim systemem kodowania jest Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób lub kody ICD. Kody te, opracowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), identyfikują Twój stan zdrowia lub diagnozę. Kody ICD są często używane w połączeniu z kodami CPT, aby upewnić się, że twój stan zdrowia i usługi, które otrzymałeś, są zgodne.

Na przykład, jeśli twoja diagnoza dotyczy zapalenia oskrzeli, a lekarz zlecił wykonanie zdjęcia rentgenowskiego na kostce, prawdopodobnie rentgen nie zostanie opłacony, ponieważ nie jest związany z zapaleniem oskrzeli.Jednak zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej jest właściwe i podlegałoby refundacji.

Niektóre przykłady kodów ICD-10 to:

• E66.0 - otyłość spowodowana nadmiarem kalorii
• F32.0 - łagodna depresja
• S93.4 - skręcona kostka

Pełna lista kodów diagnostycznych (znana jako ICD-10) jest dostępna do pobrania ze strony internetowej CMS, a ICD10data.com pozwala dość łatwo wyszukiwać różne kody.

Stany Zjednoczone przeszły z ICD-9 na kody ICD-10 w 2015 roku, ale reszta nowoczesnych systemów opieki zdrowotnej na świecie wdrożyła ICD-10 wiele lat wcześniej. Kody CPT są nadal używane w połączeniu z kodami ICD-10 (oba pojawiają się w przypadku roszczeń medycznych), ponieważ kody CPT służą do fakturowania, natomiast kody ICD-10 służą do dokumentowania diagnoz.

Błędy kodowania

Korzystanie z trzech systemów kodowania może być uciążliwe dla praktykujących lekarzy i zajętego personelu szpitalnego i łatwo zrozumieć, dlaczego popełniane są błędy kodowania. Ponieważ twój plan zdrowia używa kodów do podejmowania decyzji, ile zapłacić lekarzowi i innym pracownikom służby zdrowia, błędy mogą cię kosztować.

Błędny kod może oznaczać Ciebie z powodu stanu zdrowia, którego nie masz (nadal istnieją obawy, że wcześniejsze warunki mogą ponownie stać się przeszkodą w uzyskaniu ubezpieczenia zdrowotnego w ramach reformy opieki zdrowotnej GOP), spowodować nadpłatę dla twojego lekarza i potencjalnie zwiększyć wydatki z własnej kieszeni lub twój plan zdrowotny może odmówić roszczenia i nie zapłacić nic. Dla lekarza, pogotowia lub szpitala możliwe jest błędne kodowanie otrzymanych usług, kodowanie błędnej diagnozy lub błędnych procedur. Nawet proste błędy typograficzne mogą mieć poważne konsekwencje.

Na przykład: Doug M. upadł podczas biegania. Z powodu bólu w kostce udał się do lokalnej izby przyjęć. Po prześwietleniu kostki lekarz z ER zdiagnozował skręconą kostkę i wysłał Douga do domu, by odpoczął. Kilka tygodni później Doug otrzymał rachunek ze szpitala za ponad 500 USD za zdjęcie rentgenem w kostce. Kiedy przybył jego EOB, zauważył, że jego plan zdrowia odmówił roszczenia rentgenowskiego.

Doug nazwał swój plan zdrowia. Zajęło trochę czasu, aby poprawić błąd popełniony przez pracownika rozliczeniowego na pogotowiu. Przypadkowo wprowadziła nieprawidłową liczbę w kodzie diagnozy Douga, zmieniając S93.4 (skręconą kostkę) na S53.4 (skręcony łokieć). Plan zdrowia Douga zaprzeczył roszczeniu, ponieważ prześwietlenie kostki nie jest testem przeprowadzanym, gdy ktoś ma uraz łokcia.

Procedura wypełniania i składania oświadczeń zdrowotnych przebiega w kilku etapach. Po drodze ludzie i komputery biorący udział w procesie mogą popełniać błędy. Jeśli twoje roszczenie zostało odrzucone, nie wstydź się dzwonić zarówno do gabinetu lekarskiego, jak i do twojego planu opieki zdrowotnej.