Jak zmieniło się Obamacare ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę

Ponieważ tak wiele postanowień ustawy Affordable Care Act ma zastosowanie do indywidualnego rynku, sponsorowany przez pracodawcę rynek ubezpieczeń jest czasami pomijany. Jednak ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę jest zdecydowanie najczęstszą formą ubezpieczenia w USA. Tylko około 7% Amerykanów miało pokrycie zakupione na indywidualnym rynku w 2017 r., W przeciwieństwie do 49%, którzy mieli ubezpieczenie od pracodawcy.

Indywidualny rynek ubezpieczeń zdrowotnych jest dziś znacznie inny niż przed wprowadzeniem ustawy Affordable Care Act (vel Obamacare). I choć zmiany nie są tak wyraźne na sponsorowanym przez pracodawcę rynku ubezpieczeń zdrowotnych (szczególnie rynek dużych grup), istnieje wiele aspektów ACA, które mają zastosowanie do planów zdrowotnych, które ludzie otrzymują przez swoich pracodawców.

Duże pracodawcy są zobowiązani do zapewnienia zasięgu

Przed rokiem 2014 nie było wymogu, aby pracodawcy oferowali swoim pracownikom ubezpieczenie zdrowotne. Ogromna większość dużego pracodawcy oferowała pokrycie, ale to był ich wybór. Ustawa o odpowiedzialności dzielonej pracodawcy ACA (mandat pracodawcy) wymaga od pracodawców zatrudniających 50 lub więcej równorzędnych pracowników do oferowania niedrogiego ubezpieczenia zdrowotnego swoim pracownikom, którzy pracują co najmniej 30 godzin tygodniowo. Jeśli tego nie zrobią, czeka ich kara

Należy pamiętać, że kara ta nadal obowiązuje. Indywidualna kara mandatu ACA nie ma już zastosowania po końcu 2018 r., Ale wielcy pracodawcy, którzy nie zapewnią pracownikom zatrudnionym w pełnym wymiarze czasu przy minimalnych kosztach, będą podlegać karom.

Mandat pracodawcy miał wejść w życie dla wszystkich dużych pracodawców od 2014 r., Ale został opóźniony do 2015 r. Dla pracodawców zatrudniających co najmniej 100 pracowników, a do 2016 r. Dla pracodawców zatrudniających od 50 do 99 pracowników. Mandat pracodawcy oznacza, że ​​pracodawcy muszą zapewnić pokrycie, które spełnia minimalną wartość i jest uważane za przystępne dla pracownika. Jednak "błąd rodziny" oznacza, że ​​w niektórych przypadkach pokrycie może nie być dostępne dla osób na utrzymaniu pracowników.

Wszystkie plany muszą pokrywać koszty z kieszeni

W 2018 r. Wszystkie nieuporządkowane plany zdrowotne muszą pokrywać koszty z własnej kieszeni w wysokości 7 350 USD dla osoby fizycznej i 14 700 USD dla rodziny. Plany rodzinne muszą zawierać indywidualne maksymalne wartości, które nie przekraczają 7 350 USD.

W 2019 roku maksymalna dopuszczalna ekspozycja z kieszeni wynosi 7 900 USD dla osoby fizycznej i 15 800 USD dla rodziny. W każdym roku limit "out-of-pocket" odnosi się tylko do opieki w sieci (jeśli wyjdziesz poza sieć tego planu, koszty ponoszone z kieszeni mogą być znacznie wyższe lub nawet nieograniczone).

Przepis ograniczenia kosztów bieżących dotyczy planów grupowych, a także indywidualnych, o ile nie są one objęte tzw. Grandfatheringiem (plany, które obowiązywały już w momencie, gdy ACA została podpisana ustawą w dniu 23 marca 2010 r.) Lub grandmate (plany obowiązujące przed końcem 2013 r.).

Brak limitów dolara na podstawowe świadczenia zdrowotne

ACA zdefiniowała dziesięć "podstawowych świadczeń zdrowotnych", które muszą być objęte wszystkimi nowymi indywidualnymi i małymi planami grupowymi (w większości stanów mała grupa jest zdefiniowana jako maksymalnie 50 pracowników, chociaż definicja małej grupy dotyczy firm zatrudniających do 100 pracowników w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku i Vermont).

Jeśli pracujesz dla pracodawcy zatrudniającego nie więcej niż 50 pracowników, a Twój pracodawca został zapisany w planie od stycznia 2014 r., Twój plan opieki zdrowotnej obejmuje podstawowe świadczenia zdrowotne bez limitu dolara na kwotę, jaką plan zapłaci za te świadczenia w ciągu roku lub więcej. przez cały czas masz zasięg.

Jeśli pracujesz dla dużego pracodawcy (w większości stanów, ponad 50 pracowników, ale w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku lub w Vermont, ponad 100 pracowników), twój plan opieki zdrowotnej może nie pokryć wszystkich podstawowych korzyści zdrowotnych, ponieważ nie jest to wymagane na mocy ACA. Ale za to, co istotne, zdrowie przynosi korzyści robi nie może nałożyć rocznego ani dożywotniego limitu dolara na to, ile plan zapłaci za te świadczenia (większość dużych planów grupowych obejmuje większość podstawowych świadczeń zdrowotnych, zwłaszcza teraz, gdy duże plany grupowe są wymagane, aby zapewnić minimalną wartość).

Zakaz korzystania z maksymalnych zasiłków na całe życie dla podstawowych świadczeń zdrowotnych ma zastosowanie nawet w przypadku planów na wielką skalę. A zakaz corocznych maksymalnych zasiłków dla podstawowych świadczeń zdrowotnych ma zastosowanie do planów sponsorowanych przez pra- cowników starszych.

Brak ubezpieczenia medycznego w małych grupach

Przed 2014 r. Ubezpieczyciele mogli oprzeć premię dla małej grupy na ogólnej historii medycznej grupy, chociaż niektóre stany ograniczyły lub zabroniły takiej praktyki. Od 2014 r. ACA zakazuje nosicielom ubezpieczeń zdrowotnych wykorzystywania historii medycznej małej grupy do ustalania składek. Ponownie, w większości stanów dotyczy to pracodawców zatrudniających 50 lub mniej pracowników.

Wcześniejsze warunki są objęte bez okresów oczekiwania

Przed ACA, plany sponsorowane przez pracodawcę mogłyby narzucić okresy oczekiwania na wcześniej istniejące warunki, jeśli osoba zarejestrowana nie utrzymywała ciągłego pokrycia przed zapisaniem się do planu (zgodnie z warunkami HIPAA, podmioty, które utrzymywały ciągły kredytowy zasięg przed rejestracją nie podlegały okresom oczekiwania na ich wcześniej istniejące warunki).

Oznaczało to, że może obowiązywać zasada nowego pracownika (przy płaceniu składek przez pracownika), ale wcześniej istniejące warunki nie zostały jeszcze pokryte. ACA to zmienia.Sponsorowane przez pracodawcę plany zdrowotne (w tym plany dotyczące pradziadków i babci) nie mogą narzucać istniejącym wcześniej warunkom karencji dla nowych zarejestrowanych, niezależnie od tego, czy miały one ciągły zasięg przed zapisaniem się do planu.

Wszystkie plany obejmują zasięg macierzyński

Od 1978 r. Plany zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę w Stanach Zjednoczonych są obowiązkowe obejmować ubezpieczenie na wypadek macierzyństwa, jeśli pracodawca zatrudniał 15 lub więcej pracowników i zaoferował ubezpieczenie zdrowotne. W 19 stanach obowiązywały przepisy obowiązujące przed ACA, które wymagały pokrycia macierzyńskiego w małych grupach, nawet jeśli pracodawca zatrudniał mniej niż 15 pracowników.

Jednak opieka położnicza jest jedną z podstawowych korzyści zdrowotnych ACA, co oznacza, że ​​została uwzględniona we wszystkich nowych indywidualnych i małych grupach sprzedawanych od 2014 r. To wypełniło luki w państwach, w których bardzo małe plany grupowe (mniej niż 15 muszą objąć opieką położniczą przed 2014 rokiem. Nie ma mandatu pracodawcy dla pracodawców zatrudniających mniej niż 50 pracowników. Jeśli jednak małe grupy zdecydują się zaoferować pokrycie swoim pracownikom, plan obejmie opiekę położniczą w każdym stanie.

Okres oczekiwania nie może przekroczyć 90 dni

Gdy pracownik zostanie uznany za uprawnionego do ubezpieczenia w ramach planu sponsorowanego przez pracodawcę, okres oczekiwania na rozpoczęcie ubezpieczenia nie może przekroczyć 90 dni (inne zasady obowiązują w przypadkach, w których pracownicy muszą przepracować określoną liczbę godzin lub otrzymać określoną klasyfikację stanowisk w zamówienie do ustalenia kwalifikuje się do pokrycia).

Należy zauważyć, że różni się to od wcześniej istniejących okresów karencji opisanych powyżej. Pracodawca może sprawić, że uprawniony pracownik zaczeka do 90 dni na rozpoczęcie świadczenia. Ale gdy się zacznie, nie może być żadnego dodatkowego okresu oczekiwania, zanim zasięg zacznie obowiązywać dla wcześniej istniejących warunków.

Dzieci mogą pozostać na planie rodziców do 26 roku życia

Od 2010 r. Wszystkie plany zdrowotne są wymagane, aby umożliwić dzieciom pozostanie w planie rodzica, aż do ukończenia 26. roku życia. Dotyczy to zarówno planów sponsorowanych przez pracodawcę, jak i indywidualnych planów. Dotyczy to także planów na czas określony. Nie ma wymogu, aby młodzi dorośli byli studentami lub finansowo zależni od swoich rodziców, aby pozostać w swoim planie ubezpieczenia zdrowotnego.

Opieka prewencyjna objęta jest bezpłatnie

Opieka profilaktyczna jest jedną z podstawowych korzyści zdrowotnych uwzględnionych we wszystkich planach indywidualnych i małych grup w ramach ACA. Ale jest również wymagane, aby być objęty dużymi planami grupowymi i samouszkodzonymi planami, które korzystają z usług administratora strony trzeciej (plany na czas nieokreślony są zwolnione z mandatu na opiekę profilaktyczną, chociaż plany z babcią nie są). Istnieje obszerna lista usług, które nie są ponoszone przez pacjenta w ramach opieki profilaktycznej ACA.