Pomóż zapobiegać oszustwom Medicare

Biuro Generalnego Inspektora (OIG) opracowało i wydało specjalne ostrzeżenia o oszustwach dla społeczności pracowników służby zdrowia. Te ostrzeżenia miały na celu upublicznienie ogólnokrajowych tendencji oszustw. Jest to również sposób na zapewnienie wglądu i świadomości na temat nieuczciwych praktyk w branży i przeciwdziałanie naruszeniom specyficznym dla Medicare i Medicaid Anti-Kickback Law.

Medicare i Medicaid Anti-Kickback Law

Ustawa o przeciwdziałaniu łapaniu ustala przepisy mające na celu identyfikację i karanie osób winnych podejmowania określonych decyzji w zakresie opieki zdrowotnej w zamian za pieniądze. Przepisy są szerokie, ale mieszczą się w dwóch kategoriach:

• Każda transakcja pieniężna, która wpływa na skierowanie danej osoby do dowolnej usługi płatnej w ramach programu Medicare lub Medicaid
• Każda transakcja pieniężna, która prowadzi do zakupu jakiejkolwiek rzeczy płatnej w ramach programu Medicare lub Medicaid

Kary za złamanie statutu Anti-Kickback mogą być poważne. Naruszenie ustawy o przeciwdziałaniu ponownemu łapaniu jest przestępstwem federalnym, które może skutkować karami w wysokości do 25 000 USD za każde naruszenie i / lub pozbawienie wolności do pięciu lat. Oprócz grzywien i kar pozbawienia wolności usługodawcy mogą również zostać wykluczeni z uczestnictwa w Federalnym programie opieki zdrowotnej. Po wykluczeniu usługodawcy z Federalnego Programu Opieki Zdrowotnej, usługodawca nie może już otrzymywać płatności za wykonane usługi lub przedmioty dostarczone pacjentom. Obejmuje to wykonane usługi lub przedmioty dostarczone pod kierunkiem lub na receptę wykluczonego dostawcy.

Specjalne ostrzeżenia o nadużyciach

OIG nazwał pięć obszarów, które mogą wskazywać na naruszenie prawa antydumpingowego. W żadnym wypadku nie są one przeznaczone do żadnych innych celów niż wykrywanie potencjalnie oszukańczych działań.

• Porozumienia Joint Venture: Każde przedsiębiorstwo joint venture, którego struktura ma na celu pozyskanie strumienia rekomendacji od inwestorów lekarzy, w którym pośrednio otrzymują rekompensatę, może budzić wątpliwości. Każdy lekarz korzystający finansowo z rekomendacji może zlecić lub wykonać niepotrzebne usługi, które są kosztowne dla programów Medicare i Medicaid.
• Odstąpienie spłaty lub wypłaty: Rutynowe zaniechanie współpłacenia lub odliczeń od pacjentów Medicare bez określania trudności finansowych powoduje nadmierne korzystanie z usług opłacanych przez Medicare. Dostawca może kierować pacjentów do przedmiotów lub usług, które są niepotrzebne z medycznego punktu widzenia. Pacjenci są gotowi przestrzegać tylko dlatego, że przedmioty i usługi są bezpłatne.
• Premie szpitalne dla lekarzy: W szybko rozwijającym się przemyśle lekarze mogą być trudni do rekrutacji i utrzymania. Szpitale, które uciekają się do lekarzy ze specjalnymi zachętami, oznaczają, że lekarz kieruje do nich wszystkich swoich pacjentów. Decyzja ta byłaby oparta na wpływie finansowym, a nie na jakości opieki.

• Marketing leków na receptę: Lekarze lub farmaceuci, którzy przyjmują prezenty lub płatności w zamian za przepisanie swoim pacjentom określonych leków na receptę, podejmują ryzyko z ich pomocą. Płatności przekazywane pacjentom za zmianę recepty z jednego produktu na inny są również wskaźnikiem ryzykownych zachowań.
• Usługi laboratorium klinicznego: W niektórych przypadkach zewnętrzne laboratorium może oferować lekarzom, szpitalom lub innym specjalnym usługom poza ich zakresem rutynowych lub umownych oczekiwań. Może być postrzegany jako korzyść w zamian za skierowanie do laboratorium.

Informacje dotyczące raportowania

Aby pomóc w ograniczeniu oszustw, OIG prosi o skontaktowanie się z Departamentem Zdrowia i Opieki Społecznej lub Biurem Generalnego Inspektora z informacjami, które mogą mieć w związku z osobami zaangażowanymi w potencjalnie niezgodne z prawem praktyki opieki zdrowotnej.