Antykagulacja i zapobieganie udarom

Najbardziej przerażającym powikłaniem migotania przedsionków jest udar. W migotaniu przedsionków, przedsionki serca nie biją skutecznie, co pozwala krwi "zlewać się" w tych komorach.

W rezultacie może powstać skrzeplina przedsionkowa (skrzepy krwi). W końcu skrzeplina przedsionkowa może embolizować - to znaczy może się rozluźnić i przepłynąć przez tętnice. Zbyt często embol ten będzie osadzał się w mózgu, a rezultatem jest udar.

Zatem jeśli masz migotanie przedsionków, lekarz powinien formalnie oszacować ryzyko udaru, a jeśli to ryzyko jest wystarczająco wysokie, powinieneś zostać poddany leczeniu, aby zapobiec tworzeniu się zakrzepów krwi, a tym samym zapobiec udarowi.

Szacowanie swojego ryzyka

Oszacowanie ryzyka udaru w przypadku migotania przedsionków wymaga wzięcia pod uwagę wieku, płci i niektórych chorób. Po pierwsze, jeśli u pacjenta występuje znaczna choroba zastawkowa serca oprócz migotania przedsionków, konieczne będzie leczenie zapobiegające tworzeniu się skrzepów krwi, ponieważ ryzyko udaru jest znacznie podwyższone.

Jeśli nie masz choroby zastawek serca, lekarz prawdopodobnie zastosuje kalkulator ryzyka, zwany wynikiem CHA2DS2-VASc, aby oszacować ryzyko udaru. U osób z migotaniem przedsionków, im wyższy wynik CHA2DS2-VASc, tym większe ryzyko udaru. Wynik CHA2DS2-VASc wynosi od zera do dziewięciu punktów i jest obliczany w następujący sposób:

• Zastoinowa niewydolność serca = jeden punkt
• Nadciśnienie tętnicze = jeden punkt
• Wiek 75 lat lub więcej = dwa punkty
• Cukrzyca = jeden punkt
• Przed udarem lub TIA = dwa punkty
• Choroba tętnic obwodowych = jeden punkt
• Wiek od 64 do 74 = jeden punkt
• Seks żeński = jeden punkt

Im wyższy wynik CHA2DS2-VASc, tym wyższe roczne ryzyko udaru. Tak więc, jeśli twój wynik wynosi zero, ryzyko udaru wynosi 0,2% rocznie, co jest dość niskie. Jeśli twój wynik wynosi dwa, roczne ryzyko wynosi 2,2 procent, a następnie szybko rośnie. Dziewięć punktów daje roczne ryzyko udaru o 12,2 procent. (Dla porównania, na każde 100 osób w wieku powyżej 65 lat bez migotania przedsionków, około jednego na rok będzie miało udar.)

Zmniejsz ryzyko udaru mózgu

Stosowanie leków przeciwzakrzepowych może znacznie zmniejszyć ryzyko, że zator z lewego przedsionka wywoła udar u osób z migotaniem przedsionków. Jednak same te leki niosą ze sobą ryzyko wystąpienia poważnego epizodu krwawienia, w tym udaru krwotocznego (krwawienie w mózgu).Szacuje się, że średnie roczne ryzyko udaru wywołanego przez antykoagulanty wynosi 0,4%.

Oznacza to, że stosowanie leków przeciwzakrzepowych ma sens, gdy ryzyko udaru związanego z migotaniem przedsionków jest znacznie większe niż ryzyko udaru wywołanego przez lek. Lekarze zgadzają się, w większości przypadków, że u pacjentów z nie przebytym migotaniem przedsionków, których wynik CHA2DS2-VASc wynosi zero, nie należy stosować leków przeciwzakrzepowych. W przypadku wyników dwóch lub więcej leków przeciwzakrzepowych należy prawie zawsze stosować. A w przypadku jednego pacjenta leczenie należy zindywidualizować dla każdego pacjenta.

W przeszłości lekarze zakładali, że jeśli uda im się zastosować "terapię rytmiczną" w przypadku migotania przedsionków (to jest leczenie mające na celu zatrzymanie migotania przedsionków i utrzymanie prawidłowego rytmu serca), ryzyko udaru spadnie. Jednak dotychczasowe dowody kliniczne nie wykazały, że terapia rytmiczna zmniejsza ryzyko udaru. Więc nawet jeśli ty i twój lekarz zdecydujecie się na leczenie kontrolujące rytm, nadal powinniście być leczeni, aby zapobiec udarowi, jeśli wynik CHA2DS2-VASC jest wystarczająco wysoki.

Które leki stosować?

Leki skuteczne w zmniejszaniu ryzyka udaru w migotaniu przedsionków są lekami przeciwzakrzepowymi. Są to leki hamujące czynniki krzepnięcia krwi, a zatem hamujące tworzenie się skrzepów krwi. U pacjentów z migotaniem przedsionków leczenie przeciwzakrzepowe znacznie zmniejsza ryzyko udaru - o około dwie trzecie.

Jeszcze kilka lat temu jedynym dostępnym doustnym lekiem przeciwzakrzepowym była warfaryna (Coumadin), lek hamujący działanie witaminy K. (Witamina K jest odpowiedzialna za wytwarzanie wielu czynników krzepnięcia). Stosowanie leku Coumadin jest często niewygodne i często trudne jednak. Aby zmierzyć "cienkość" krwi i dostosować dawkę Coumadin, konieczne są okresowe i często częste badania krwi. Konieczne są również ograniczenia dietetyczne, ponieważ wiele produktów spożywczych może zmienić działanie Coumadin. Jeśli dawkowanie nie zostanie odpowiednio dostosowane lub zbyt często, krew może stać się "zbyt cienka" lub niewystarczająco cienka, a każda z nich może spowodować poważne problemy.

W ciągu ostatnich kilku lat opracowano kilka nowych leków przeciwzakrzepowych, które nie działają poprzez hamowanie witaminy K, ale zamiast tego poprzez bezpośrednie hamowanie pewnych czynników krzepnięcia. Nazywane są one "nowymi lekami przeciwzakrzepowymi" lub NOAC. NOAC obecnie zatwierdzone w USA to: dabigatran (Pradaxa), rywaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis) i edoksaban (Savaysa).

Wszystkie te leki mają przewagę nad Coumadin. Używają stałych dziennych dawek, więc potrzeba częstych badań krwi i korekty dawkowania jest wyeliminowana. Nie wymagają żadnych ograniczeń żywieniowych. A badania kliniczne wykazały, że te nowsze leki są przynajmniej tak skuteczne i bezpieczne jak Coumadin.

Istnieją jednak pewne wady NOAC. Są znacznie droższe niż Coumadin iw przeciwieństwie do Coumadin (które można szybko odwrócić poprzez podanie witaminy K), trudno jest odwrócić ich działanie przeciwzakrzepowe, jeśli wystąpi poważny problem krwawienia. (Wyjątkiem jest Pradaxa, antidotum na ten lek zostało zatwierdzone w październiku 2015 r.)

• Przeczytaj wszystko o NOAC.

Większość ekspertów woli teraz stosować lek NOAC niż kumadynę u pacjentów z migotaniem przedsionków. Są jednak ludzie, w których Coumadin nadal jest preferowaną opcją. Coumadin pozostaje dobrym wyborem, jeśli pacjent przyjmuje już lek Coumadin i jest całkowicie ustabilizowany na lek lub jeśli nie chce przyjmować tabletek dwa razy dziennie (co jest wymagane w przypadku leku Pradaxa i Eliquis) lub jeśli nie można sobie pozwolić na obecnie wysokie koszty nowsze leki.

Metody mechaniczne

Z powodu problemów związanych z przyjmowaniem leków przeciwzakrzepowych, trwają prace nad opracowaniem mechanicznych metod leczenia, aby zapobiec udarowi u pacjentów z migotaniem przedsionków. Metody te miały na celu izolację lewego przedsionka ("kieszonka" lewego przedsionka, która pozostała po rozwoju płodu). Okazuje się, że większość skrzepów tworzących się w lewym przedsionku podczas migotania przedsionków znajduje się w przedsionku.

Dodatek lewego przedsionka można wyizolować z krążenia za pomocą metod chirurgicznych lub przez włożenie specjalnego urządzenia do przydatków przez cewnik. Podczas gdy stosowali klinicznie, obie te metody mają poważne wady, i w tym momencie są zarezerwowane dla przypadków specjalnych.

• Przeczytaj o mechanicznych metodach zapobiegania udarowi.

streszczenie

Udar jest najbardziej przerażającym i niestety najczęstszym, głównym powikłaniem migotania przedsionków. Obniżenie ryzyka udaru jest tym, co Ty i Twój lekarz musi traktować bardzo poważnie. Na szczęście, jeśli ty i twój lekarz podchodzicie do problemu systematycznie - oceniając swoje ryzyko i odpowiednio je traktując - wasze szanse na uniknięcie tego problemu ulegną znacznej poprawie.